Парапарез, параплегия, спастический тетрапарез и болезнь Штрюмпеля

Общие сведения

Двигательные нарушения являются симптомом, который сопровождает различные неврологические заболевания. Связаны они с поражением двигательных отделов как центральной, так и периферической нервной системы, что ведет к частичному или полному нарушению движений. Парез — это ограничение движений и снижение мышечной силы. Более тяжелая форма — паралич (или плегия), при которой полностью отсутствуют произвольные движения. Можно сказать, что двигательное возбуждение передается по «двухэтажному» корково-мышечному пути — от головного мозга к мышцам (пирамидный путь). Верхний этаж — это головной мозг, откуда импульс передается к спинному мозгу. Если нарушается этот двигательный путь, развивается центральный паралич или парез. Центральные двигательные нарушения характеризуются слабостью в руках или ногах, повышением рефлексов и постепенным развитием спастичности.

Нижний этаж пути включает спинной мозг, из которого импульс передается к нервам на периферии, которые и обеспечивают движение мышц. Если нарушается этот двигательный путь развивается периферический паралич или парез. Периферические парезы и параличи — вялые за счет развивающейся мышечной гипотонии и протекают со слабостью и атрофией мышц. Таким образом, вызывать двигательные нарушения могут поражения не только головного, но и спинного мозга, а также периферических нервов, которые по какой-либо причине перестают передавать импульсы, поступающие от мозга к мышцам. Для центрального паралича характерна мышечная спастичность — напряжение мышц, которое происходит непроизвольно. Спастичность характерна для ДЦП, рассеянного склероза, энцефаломиелита, черепно-мозговых травм, инсультов. Код спастического парапареза по МКБ 10 — G82.1

Классификация и код по МКБ 10

ОНМК код по МКБ 10 входит в класс цереброваскулярных болезней (I60-I69). Последствия ОНМК по кодам МКБ 10 относят к различным кровоизлияниям, инфарктам, инсультам, закупоркам и стенозам артерий, а также другим поражениям сосудов головного мозга. Последствия ОНМК в МКБ 10 можно классифицировать следующим образом:

• субарахноидальное кровоизлияние;
• внутримозговое кровоизлияние;
• нетравматические кровоизлияния;
• инфаркт головного мозга;
• неуточненный инсульт;
• закупорка и стеноз прецеребральных и церебральных артерий.

Также ОНМК код по МКБ 10 у взрослых разделяют по характеру поражения сосудов:

• ишемический тип;
• геморрагический тип.

ОНМК по ишемическому типу

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу представляет собой поражение головного мозга в результате формирования препятствия в сосуде. Чаще всего этим препятствием является тромб или холестериновая бляшка. Препятствие мешает току крови к какому-либо участку головного мозга, вследствие чего происходит его кислородное голодание. Нервная ткань нуждается в постоянном непрерывном поступлении питательных веществ, поскольку метаболизм в нервных клетках очень интенсивен. При прекращении доступа кислорода и питательных веществ, которые транспортирует кровь, работа нервных клеток нарушается, а через короткий промежуток времени они начинают погибать. В случае нарушения кровообращения по ишемическому типу определенное препятствие мешает нормальному току крови, провоцируя инфаркт головного мозга. Данный вид нарушения достаточно распространен и составляет до 80% случаев. К ОНМК по ишемическому типу относятся коды по МКБ 10:

• I63 инфаркт мозга;
• I65 закупорка и стеноз прецеребральных артерий;
• I66 закупорка и стеноз церебральных артерий.

ОНМК по геморрагическому типу

ОНМК по геморрагическому типу относят к патологическим состояниям, вызванным нарушением целостности сосуда, в результате чего происходит кровоизлияние. В зависимости от локализации нарушения и его масштабов, следствием кровоизлияния становится гематома в мозговой ткани или проникновение крови в пространство, окружающее головной мозг. К ОНМК по геморрагическому типу в МКБ 10 относят:

• I60 субарахноидальное кровоизлияние;
• I61 внутримозговое кровоизлияние;
• I62 другое нетравматическое кровоизлияние;

Состояние после ОНМК, относящееся к любому коду по МКБ 10, является тяжелым и требует срочного вмешательства специалиста. Последствием ОНМК является гибель нервных клеток, что происходит очень быстро. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения можно остановить, если человеку оказана помощь в течение 4-5 часов после приступа.

Патогенез

Если рассматривать приобретенные двигательные нарушения при травме, то в момент воздействия травматической силы развивается непосредственное повреждение ткани мозга. В ней происходят сдавление, контузия паренхимы и расстройства кровообращения. Исходом этих патологических изменений является некроз, развивающийся в головном или спинном мозге. Одновременно запускается механизм вторичного повреждения — ишемия и воспаление. Некротический очаг постепенно превращается в рубец из соединительной ткани, который окружен посттравматическими кистами.

Последствиями повреждения мозга является прерывание проводящих путей на разных уровнях, связанное с некрозом и атрофией. При травме спинного мозга утрачивается контроль над мышцами, которые иннервируются сегментами ниже уровня травмы. Возможность восстановления функций зависит от восстановления проводимости по спинному мозгу. Если полностью нарушена проводимость спинного мозга при перерыве его, развивается автоматизация тех отделов, которые расположены ниже перерыва. При частичном нарушении проводимости имеется возможность медленного восстановления функций после устранения отека, воспаления и нарушений кровообращения за счет сохранившихся волокон.

Патогенез детского церебрального паралича различный. Считается, что родовая травма приводит к асфиксии и повреждению мозга. Однако, как причина ДЦП родовая травма имеет значение только в 5-10%. Существуют другие и более весомые механизмы развития заболевания: нарушение закладки мозга, внутриутробное повреждение нейронов, заболевания, возникающие в первую неделю жизни. Не исключаются повреждения мозга (ишемия или травма) до трехлетнего возраста ребенка, которые тоже вызывают двигательные нарушения.

Классификация

Различают следующие виды двигательных расстройств в зависимости от их распространенности:

• Монопарез (моноплегия) – слабость мышц или утрата движений в одной конечности и с одной стороны.
• Парапарез (параплегия) — слабость мышц или утрата движений в двух конечностях (или в обеих руках или в обеих ногах). В зависимости от этого в неврологии встречается парапарез нижних конечностей или параплегия нижних конечностей и, соответственно, парапарез или параплегия верхних конечностей (синонимы нижний парапарез/плегия и верхний парапарез/плегия).
• Гемипарез (гемиплегия) — слабость мышц или утрата движений в верхней и нижней /конечности, но с одной стороны. То есть, гемипарез гемиплегия могут быть правосторонними и левосторонними.
• Диплегия — поражение обеих половин тела.
• Трипарез (триплегия) нарушение движений трех конечностей.
• Тетрапарез (тетраплегия) – в случае нарушений движений в четырех конечностях.

По уровню поражения нервной системы двигательные нарушения подразделяются на:

• Периферические.
• Центральные.
• Смешанные.

По степени выраженности двигательные нарушения бывают:

• Легкой степени.
• Умеренной.
• Глубокой.
• Полный паралич.

По состоянию мышц:

• Спастический паралич (парез) — патологическое напряжение мышц со слабостью движений, которые развиваются в руке или ноге.
• Вялый паралич (парез) — выраженная расслабленность мышц, но укорочения их не происходит. При поражении периферических мотонейронов развиваются периферические параличи — их называют вялые.

Спастическая форма паралича с повышением мышечного тонуса свидетельствует о поражении центральных двигательных нейронов. Спастичность встречается при многих заболеваниях ЦНС: инсульт, энцефалит, болезнь Штрюмпеля, черепно-мозговая травма, ДЦП, рассеянный склероз, спинальная травма, опухоли и абсцессы мозга, боковой амиотрофический склероз. Острое повреждение центральных нейронов сначала проявляется вялым параличом, а потом повышается тонус мышц. Так при инсультах развиваются различной степени двигательные нарушения и вместе со снижением силы изменяется мышечный тонус в сторону спастичности. Постинсультная спастичность развивается у 68% больных, охватывая руку и ногу.

При спинальной травме, рассеянном склерозе и спинальном инсульте появляется нижний спастический парапарез. При рассеянном склерозе и ДЦП спастичность сопровождается болью в мышцах и развитием контрактур.

Спастическая диплегия — распространенная форма ДЦП, в клинике которой присутствует тетрапарез — поражаются все конечности, но превалирует поражение ног. Двигательные нарушения могут быть различными — от неловких движений в конечностях до выраженных парезов.

Спастическая диплегия называется болезнь Литтля. Выявляется у недоношенных детей с внутрижелудочковым кровоизлиянием или лейкомаляцией. В легких случаях заболевания симптомы появляются к шести месяцам, а в более тяжелых тетрапарезы заметны уже с рождения. При такой патологии дети начинают поздно сидеть, а при ходьбе делают «танцующие» движения, ноги у них перекрещиваются и идет упор (на пальчики). У детей нарушается рост костей, очень рано развиваются искривления позвоночника и контрактуры суставов. При этой болезни отмечается задержка речи и нарушение речи. Может отмечаться патология черепных нервов, что проявляется в косоглазии и атрофии зрительных нервов, а также нарушении слуха.

Тетраплегия связана с более тяжелым поражением полушарий мозга, ствола мозга или шейного отдела спинного мозга. Может быть связана с врожденным (ДЦП) или приобретенными заболеваниями. Приобретенные формы развиваются после тяжелых черепно-мозговых травм, кровоизлияний, в результате опухолей головного или спинного мозга, энцефалита или осложнений нейрохирургических операций. Вялый тетрапарез протекает с мышечной слабостью в руках и ногах. При наличии повышенного тонуса мышц развивается спастический тетрапарез (двойной гемипарез или двойная гемиплегия), который у детей рассматривается как форма ДЦП. У больных постоянно повышен тонус мышц и расслабить их они не могут. Без лечения происходит полная утрата движений и моторных навыков. Повышенная спастика сопровождается болью в мышцах. Спастика отмечается также в шее и языке, поэтому такие дети не могут говорить (язык не подчиняется им). Отмечается также задержка умственного развития.

Болезнь Штрюмпеля

Спастическая параплегия Штрюмпеля — наследственное заболевание, которое обусловлено дегенеративными изменениями в мотонейронах спинного мозга. Мотонейроны входят в пирамидный путь, который начинается в коре головного мозга и заканчивается мононейронами спинного мозга. Википедия уточняет, что особенностью заболевания является прогрессирующая спастичность и нарушение походки. По неизвестной причине в клетках мотонейронов нарушается транспорт белков и липидов, которые необходимы для поддержания структуры клетки. Данное заболевание не является формой ДЦП, хотя проявляется как спастическая диплегия.

Начальные признаки болезни Штрюмпеля появляются в 10-15 лет, но есть случаи развития болезни с раннего детства. Характерно симметричное поражение ног. Больных беспокоит утомляемость и скованность в ногах, которые появляются после длительной ходьбы или интенсивной нагрузки. Ведущим является спастичность мышц и повышение сухожильных рефлексов. Повышение тонуса мышц вызывает симптом «перекрещенных ног», появляются защитные рефлексы и сгибание ног по ночам. Чем позднее появляется заболевание, тем более выражены спастичность и повышение рефлексов. Также развиваются контрактуры сухожилий (больше в голеностопных суставах). Поскольку заболевание прогрессирует, в развитой стадии больные с трудом ходят, спотыкаются и падают. В мышцах отсутствуют трофические расстройства (нет атрофии), также нет нарушений функции органов таза.

О заболевании

Правосторонний гемипарез является патологией, представляющей собой правостороннее поражение мышц тела.

Она характеризуется заметным снижением силы и общей двигательной способности мускулов, возможен неполный паралич конечностей.

Подобное состояние проявляется из-за полученных или врождённых патологических изменений пирамидных путей и головного мозга.

Отклонение от нормы врачи наблюдают при возникновении очага поражения в левом полушарии мозга.

Эта болезнь приводит к следующим последствиям у больного:

1. Снижается подвижность, возможность пациента самостоятельно передвигаться, а также обслуживать себя самостоятельно, когда гемипарез возникает на главенствующей стороне (правосторонний гемипарез у правшей);
2. У пациента возникают воспалительные изменения, которые связаны с продолжительными судорогами скелетных мышц. Такое последствие возникает после серьёзных нарушений – внутримозговых кровоизлияний и инсультов;
3. Возникает проблема при попытке выполнить указания по лечебной физкультуре, когда больной проходит двигательное восстановление из-за ограниченной подвижности. Это случается при наличии спастического повышенного мышечного тонуса.

У детей

У детей эта патология возникает, как врождённая болезнь. Поводами для возникновения являются аномальная функциональность и строение головного мозга, а также родовые травмы. Во врачебной терминологии это расстройство именуют детским церебральным параличом – ДЦП.

ДЦП появляется из-за расстройства кровообращения в головном мозге. Подобная патология влияет на плод, находящийся ещё в утробе матери, и приводит к ошибочному развитию и повреждению мозговых структур.

Правосторонний спастический гемипарез

Спастический гемипарез, который часто называют центральным, возникает при воспалении головного или шейного отдела спинного мозга.

При этом недуге наблюдаются скованность и напряжение мышц в конечностях противоположной стороны тела. Если воспалению подвержены отдельные нервы спинного мозга, то гемипарез сочетается со слабостью и снижением мышечного тонуса.

Эта патология не сразу становится заметной, она проявляется в течение нескольких месяцев. Сначала мышечный тонус растёт, что создаёт напряжение в руке и ноге, возникает чувство скованности, уменьшается способность конечностей к движению. Затем, если не следует никакого лечения, мышечный тонус продолжает увеличиваться.

Важно! Повышение мышечного тонуса говорит о поражении отделов центральной нервной системы – головного и спинного мозга.

Нарушения в движениях, которые сопровождаются спастикой, окружающие видят со стороны по отличительным признакам – у людей наблюдаются затруднения в походке, она приобретает особые черты. Врачи именуют её походкой Вернике-Манна. Это говорит о заболеваниях, перенесённых головным мозгом – инсульт и черепно-мозговая травма.

Симптомы правостороннего спастического гемипареза разнообразны. Это расстройства речи, лихорадка, когнитивные нарушение и припадки, похожие на эпилептические.

Повышение мышечного тонуса говорит о том, что головной и спинной мозг повреждены. Для снижения тонуса врач назначает препараты, расслабляющие мышцы. Срок приёма обычно продолжителен – до полугода, но бывает и дольше.

Причины

Большинство расстройств двигательной функции обусловлено дегенеративными заболеваниями — врожденными или приобретенными.

Парапарез у взрослых и его причины

Если исключаются врожденные заболевания (адренолейкодисторофия, которая протекает с миелонейропатией, болезнь Штрюмпеля) и ДЦП, то чаще всего парапарез нижних конечностей обусловлен у взрослых следующими патологиями и состояниями:

• Компрессионными поражениями (выпадение межпозвонковой грыжи, костные шипы, утолщенные спинальные связки, которые сужают спинномозговой канал и сдавливают спинной мозг).
• Печеночной энцефалопатией, при которой спастический парапарез связан с токсическим действием эндотоксинов.
• Травмой позвоночника и спинного мозга, что влечет утрату движений и нарушение функции тазовых органов. Позвоночно-спинномозговые травмы очень часто приводят к значительным двигательным нарушениям и инвалидизации больных.
• Опухолями спинного мозга.
• Инфекционными заболеваниями (энцефалиты, болезнь Лайма, СПИД, нейросифилис).
• Аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка).
• Эпидуральным абсцессом.
• Сосудистой патологией спинного мозга (эпидуральные и субдуральные кровоизлияния, закупорка передней спинальной артерии).
• Отравлениями (медикаментами и алкоголем).

Причины центральных парезов:

• Черепно-мозговые травмы.
• Межпозвоночные грыжи.
• Детский церебральный паралич.
• Инсульты.
• Травмы спинного мозга.
• Опухоли (головного мозга и спинного).
• Боковой амиотрофический склероз.
• Рассеянный склероз.

Диагностика

При диагностике правостороннего гемипареза врач обязан провести сбор жалоб, анамнеза, полный осмотр пациента, а также исследования с помощью специальных инструментов. Их характер и длительность зависит от формы патологии.

Когда причина гемипареза обнаружена, врач делает пациенту компьютерную или магниторезонансную томографию, электромиографию, допплерографию кровеносных сосудов головного мозга.

Справка! Детям диагноз ставят в год-полтора, когда у них появляются навыки движения, а двигательные нарушения становятся более заметными.

Симптомы

Рассмотрим часто встречающиеся нарушения двигательной функции.

Спастическая диплегия

Наиболее частая форма ДЦП. В клинической картине отмечается спастический тетрапарез, то есть нарушена функция рук и ног, но нижние конечности поражаются больше. У больных повышен тонус не только мышц рук и ног, но и тела, а также языка. Маленькие дети не могут сидеть и ходить. У большинства отмечается псевдобульбарный синдром — страдает артикуляция (членораздельное проговаривание), фонация (звукообразование), глотание и жевание. Эта форма может осложняться судорожным синдромом. Отмечаются патологические установки и формируется спастическая походка с перекрестом. Из-за напряжения мышц пациент с трудом сгибает ноги в коленных суставах и не отрывает ноги от пола.

У больных рано появляются деформации рук и ног, контрактуры, а также искривление позвоночника. Высокий тонус мышц является причиной патологических установок — перекрёст ног и сгибание в коленных суставах. Развиваются характерные позы: поза тройного сгибания и поза балерины.

Интеллект у детей нормальный или снижен, могут быть нарушения слуха. Степень повышенного тонуса варьирует от лёгкой степени до выраженной. В зависимости от этого часть больных может ходить самостоятельно, другие — с опорой, а остальные нуждаются в передвижении в коляске.

Спастический гемипарез

При этой форме ухудшаются движения руки и ноги на какой-либо одной стороне туловища. В клинике может проявляться лево- или правосторонним гемипарезом. При этом выраженность его больше в руке. Для этой формы характерно то, что спастичность более выражена в мышцах-разгибателях ног и сгибателях рук. Поэтому пораженная рука согнута в локте и приведена к туловищу, кисть и пальцы тоже согнуты (применяется выражение «рука просит»).

Если говорить о ДЦП, то с рождения у малыша появляется разница в движениях в руке и ноге на пораженной и здоровой половине. Конечности с парезом отстают в росте от здоровых — заметна разница в их длине. Поза при положении стоя становится неправильной и характерна установка стопы «на пальчиках». Укорочение конечности влечет нарушение осанки и перекос таза.

Когда ребенок начинает уверенно ходить, у него появляется гемипаретическая походка. При ходьбе он «обводит» круг пораженной ногой: она разогнута в коленном суставе и выполняет круговые движения наружу, а туловище отклоняется в противоположную сторону. Такое согнутое положение руки и ноги, которая при ходьбе совершает круговые движения, называется позой Вернике-Манна.

Гемипаретическая походка встречается при поражениях головного и спинного мозга: инсульты, абсцессы, энцефалиты, травма мозга, опухоли, токсические повреждения и наследственные дегенеративные процессы. У больных мышцы на пораженной стороне плотные на ощупь и резко контурирован их рельеф. Если в конечности производится несколько пассивных движений кряду, то напряжение мышц уменьшается. При исследовании больного часто встречается симптом «складного ножа» — при пассивном движении в локтевом или в коленном суставе, исследуемый ощущает сопротивление мышц, а потом оно уменьшается.

Нижний вялый парапарез

Эта форма нарушения двигательной функции связана с поражением периферических нейронов и для нее характерно:

• снижение или полная утрата тонуса мышц;
• атрофия мышц;
• перерождение нервов;
• снижение или исчезновение рефлексов;
• перерождение мышц.

Острый вялый парез ранее был связан с полиомиелитом, но после того, как более 50 лет назад созданы вакцины и благодаря проведению массовой иммунизации территория РФ с 2002 г. считается зоной, свободной от полиомиелита. Это расстройство движения может связано со многими другими причинами и как симптом возникает при многих заболеваниях:

• инфекционные поражения периферических нервов (миелиты, полиневропатии, мононевропатии);
• травматические невропатии;
• энцефаломиелит;
• опухоли спинного мозга в области грудного отдела позвоночника;
• повреждение спинного мозга в области «конского хвоста»;
• демиелинизирующие заболевания ЦНС;
• преходящие нарушения кровообращения спинного мозга;
• ботулизм;
• наследственные болезни обмена (НБО);
• отравление тяжелыми металлами;
• синдром Гийена-Барре (острый идиопатический полиневрит — аутоиммунное заболевание);
• токсическое действие лекарственных препаратов (винкристин, изониазид);
• действие миорелаксантов;
• миастения;
• ботулизм.

У больных первоначально появляется слабость в мышцах ног, которая прогрессирует, и больной не может самостоятельно стоять и передвигаться. Передвижение с большим физическим напряжением возможно только с помощью посторонних лиц или костылей. Пациенты не могут удерживать себя вертикальной позе, если у них не фиксированы коленные суставы. Попытки удержать вертикальное положение приводят к сгибанию ног. Все это приводит к тому, что больному приходится большую часть времени пребывать в постели или инвалидном кресле.

Свое положение в постели они изменяют за счет напряжения мышц рук и плечевого пояса. Пассивные движения совершаются больными без мышечного напряжения, а активные — с трудом, и их амплитуда очень ограничена из-за выраженной мышечной слабости. Вялые параличи протекают с глубокими нарушениями движения и трофики мышц. Тонус мышц резко понижен, мышцы дряблые и атрофичные, поэтому стопа приобретает положение pes equinus (конская стопа) — стопа висит и согнута в сторону подошвы, что очень затрудняет ходьбу.

В острых случаях (энцефаломиелит, острый вялый парез) эти явления проявляются в течение 7-10 дней, а при хронических вялотекущих заболеваниях мышечная слабость и паралич развиваются постепенно.

Диагностика заболевания

При появлении первых признаков нарушения мозгового кровообращения необходимо вызвать скорую помощь или обратиться в больницу самостоятельно (если состояние позволяет). Врач выполнит осмотр и соберет анамнез (описание состояния пациента и сопутствующие данные). Врачу необходимо сообщить следующую информацию:

• основные жалобы (головная боль, нарушение в работе органов чувств, тошнота и т.д.);
• когда произошло ухудшение состояния;
• при каких условиях;
• наличие факторов риска ОНМК (курение, алкоголизм, наличие хронических заболеваний, прием медикаментов).

Выявить развитие ОНМК или инсульта позволяет простой тест (при условии, что больной находится в сознании):

1. Необходимо попросить больного улыбнуться (при ОНМК улыбка будет перекошенной);
2. Необходимо попросить больного вытянуть руки вперед и затем поднять вверх (при ОНМК он не сможет этого сделать или поднимет только одну руку);
3. Попросить больного повторить любое простое предложение (при ОНМК это вызовет затруднения);
4. Попросить больного высунуть язык (при ОНМК язык будет явно смещен от центра).

Врач оценивает общий и локальный статус при ОНМК. Общий статус представляет собой общее состояние пациента, клинические проявления нарушения мозгового кровообращения. Локальный статус описывается при наличии травмы головы. Собранные данные дают врачу представление о состоянии пациента, на основании чего он назначает обследования для получения полной картины происходящего.

Диагностику ОНМК осуществляют с помощью визуализации нервных тканей методом КТ и МРТ. Это наиболее информативные способы диагностики, позволяющие выявить очаг поражения. Для оказания своевременной помощи при ОНМК обследование проводится срочно. В некоторых случаях больному будет показана экстренная операция.

В Юсуповской больнице можно пройти обследование любой сложности при ОНМК и инсульте. Больница оснащена по последнему слову техники, что позволяет быстро и качественно провести обследование пациента. Высокоточная техника поможет установить точный диагноз и масштабы поражения головного мозга.

Анализы и диагностика

Прежде всего парезы и плегии выявляются при клиническом осмотре. Для них характерны:

• снижение объема движений и силы мышц;
• изменение тонуса мышц;
• гипотрофия или атрофия мышц;
• повышение или снижение нормальных рефлексов;
• фибрилляции мышц паретичных конечностей;
• наличие патологических рефлексов.

Для уточнения диагноза больным назначаются следующие обследования:

• Эхоэнцефалография мозга — обследования мозга с помощью ультразвука.
• Электроэнцефалография — исследование электрической активности мозга.
• Рентгенконтрастное и радионуклидное исследование. С их помощью оценивают состояние желудочков мозга и субарахноидального пространства.
• Ультразвуковая допплеросонография — вариант исследования сосудов головного мозга.
• Электромиография. Позволяет выявить изменения мотонейронов спинного мозга, характерные для нейропатий.
• Биопсия пораженных мышц с исследованием биоптата.
• Пункция спинномозговой жидкости.
• Компьютерная томография.
• МРТ головного мозга.

Что это такое ОНМК?

Диагноз ОНМК (и возникающий вследствие него инсульт) устанавливают в случае появления нарушений в работе сосудов головного мозга. Когда в определенной области головного мозга нарушается кровообращение, происходит гибель части нервной ткани. Это может привести к серьезной инвалидизации человека или к летальному исходу. ОНМК – еще не инсульт, а состояние, которое может к нему привести. Развитие ОНМК сигнализирует о том, что человеку срочно необходима помощь квалифицированного невролога, поскольку в скором времени может возникнуть полноценный инсульт или инфаркт головного мозга, когда последствия будут намного тяжелее. Расшифровка диагноза ОНМК будет зависеть от вида нарушения в сосудах: кровоизлияние, закупорка или сужение сосуда и т.д. Расшифровку названия болезни ОНМК осуществляет лечащий врач на основании данных симптоматики и обследования.

Важно знать о диагнозе ОНМК, что это наиболее опасное состояние. По данным ВОЗ, ежегодно от инсультов умирают примерно 12 миллионов человек в мире. Болезнь затрагивает как бедных, так и богатых, мужчин и женщин. Наиболее подвержены данному состоянию люди с ожирением, сахарным диабетом, злоупотребляющие алкоголем, курильщики. У женщин риск появления инсультов увеличивается после наступления менопаузы. В последнее время случаи ОНМК и последующих инсультов стали отмечаться у молодых людей (25-40 лет), что связано с нездоровым образом жизни и постоянными стрессами.

Диета

Больные, у которых не нарушен акт глотания, могут принимать обычную пищу и находиться на общем столе. Если ребенок может самостоятельно жевать и глотать, его рацион должны составлять овощи, фрукты, яйца, орехи, мясо, рыба, крупы, но готовую пищу нужно измельчать (пюрировать), чтобы ее удобно было глотать.

Нужно следить за тем, чтобы в рационе было достаточное количества белковых продуктов (мясо, рыба, творог, сыр и другая молочная продукция, яйца) и сложных углеводов, поскольку реабилитационное лечение требует повышенного поступления белка и энергии. В питании обязательно должны присутствовать жиры — сливочное масло и растительные масла холодного отжима (оливковое, кунжутное, льняное).

Тяжелые нарушения глотания требуют специального питания, приспособленного к особенностям ребенка, поскольку проблемы при приеме пищи постепенно приводят к дефициту основных веществ и энергии. У таких детей прогрессирует белковая недостаточность и энергетическая недостаточность. При сохранении глотания ребенку дополнительно дают смеси через трубочку (метод сипинга). Современное энтеральное питание представляет собой смеси с оптимальным составом питательных веществ, витаминов, макро- и микроэлементов.

Есть сухие смеси (Нутриен стандарт), которые нужно готовить, разводя водой, или готовые смеси — Нутризон стандарт, Нутриен стандарт, Нутризон энергия и прочие. Детям 3-5 лет с дефицитом питания назначают смеси для недоношенных детей до года. В тяжелых случаях больные нуждаются в специальном питании — энтеральное зондовое или парентеральное.

Профилактика

Учитывая то, что основной причиной парезов у детей является детский церебральный паралич, то его профилактика включает:

• оздоровление подростков и женщин детородного возраста;
• лечение половых инфекций при планировании беременности;
• регулярные обследования и своевременное выявление патологии беременных;
• своевременная диагностика коагулопатий у будущих мам;
• профилактика преждевременных родов;
• адекватное родовспоможение;
• правильная реанимация, адекватный уход и применение гипотермии у новорожденных, своевременное лечение гипербилирубинемии.

У взрослых важными являются:

• профилактика травматизма (черепно-мозговых травм и спинальных травм);
• своевременное лечение гипертонической болезни, которая при отсутствии лечения осложняется кровоизлиянием в мозг;
• исключение алкоголизма и отравлений алкогольными суррогатами.

Почему возникает гемипарез

Нарушения кровообращения

Для инсультов характерны острая манифестация, быстрое прогрессирование симптомов, стойкий характер нарушений. Геморрагический инсульт развивается стремительно. В дебюте превалируют общемозговые проявления, к которым присоединяются признаки очагового поражения. Для ишемического инсульта типично более медленное нарастание симптоматики, преобладание очаговых проявлений над общемозговыми.

При поражении мозга в бассейне сонных артерий формируется центральный гемипарез с утратой или снижением мышечной силы, повышением тонуса мышц. Выявляется сглаживание носогубной складки, перекос лица, лагофтальм. Возможны гемианопсия, апраксия, афазия, нарушения критики. При лакунарных инсультах гемипарез может наблюдаться изолированно.

У пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения гемиплегии и гемипарезы диагностируются редко, снижение мышечной силы незначительное или умеренное. Могут обнаруживаться дизартрия, анизорефлексия. Иногда возникают эпилептические припадки. Все неврологические функции полностью восстанавливаются в течение суток.

Опухоли

Гемипарез развивается у каждого второго больного с опухолью мозга. Нарушения прогрессируют постепенно, появляются на фоне общемозговой симптоматики (головокружений, головной боли, рвоты, не приносящей облегчения) и очаговых проявлений. Выявляются при вовлечении двигательных отделов коры, стволовых поражениях и краниоспинальных неоплазиях.

Гемиплегия или гемипарез определяются у больных с пинеобластомами, менингиомами, астроцитомами, медуллобластомами, другими первичными опухолями, церебральными метастазами при распространении злокачественных неоплазий других органов. При преимущественно односторонней локализации патологических очагов слабость мускулатуры половины тела может сопутствовать церебральному глиоматозу, карциноматозу оболочек мозга. Иногда причиной гемипареза становится нейролейкоз.

Травматические повреждения

Явления гемипареза обнаруживаются у пострадавших с черепно-мозговыми травмами. При легком ушибе мозга слабость мышц кратковременная, выявляется не всегда. Для ушиба мозга средней степени тяжести характерно сохранение гемипареза в течение 1-1,5 месяцев. При тяжелых ушибах неврологическая симптоматика регрессирует частично, наблюдаются стойкие резидуальные последствия.

Причиной гемипареза может стать субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговая, субдуральная или эпидуральная гематома. Односторонняя слабость мышц считается одним из наиболее постоянных симптомов гематомы, нередко возникает после светлого промежутка, дополняется головной болью, психомоторным возбуждением, нарушениями сознания, рвотой, афазией, анизокорией, брадикардией, повышением АД.

Гемипарез

Гнойные процессы

Абсцесс головного мозга становится следствием травм, послеоперационных осложнений, гематогенного распространения инфекции при воспалительных заболеваниях легких. Значимую роль в структуре патологии занимают отогенные внутричерепные осложнения. Вероятность развития гемипареза определяется локализацией и распространенностью абсцесса. Клиническая картина включает общемозговые и очаговые проявления. При эмпиеме могут выявляться менингеальные симптомы.

Нейроинфекции

Гемипарезы иногда формируются при энцефалитах (поствакцинальном, японском комарином, клещевом, гриппозном) и менингоэнцефалитах. Высокий риск данного нарушения отмечается при васкулярном нейроСПИДе – васкулите церебральных сосудов, для которого характерен переход ишемических инсультов в геморрагические. Кроме того, гемипарез выявляется при прогрессирующей мультифокальной энцефалопатии, которая в чаще развивается у больных СПИДом.

Инсультоподобная симптоматика с явлениями гемипареза иногда наблюдается на поздних стадиях нейросифилиса. В качестве редкой причины односторонней мышечной слабости можно рассматривать сифилитическую гумму, которая располагается преимущественно в одной половине ствола мозга, по мере увеличения сдавливает проводящие пути.

Детский церебральный паралич

ДЦП характеризуется многообразием проявлений и значительной вариабельностью клинической картины. Возможны моно- тетра или гемипарезы. Типичны повышение мышечного тонуса, дизартрия. При поражении мышц гортани и глотки наблюдается дисфагия. Часто выявляются гиперкинезы, эпилепсия, интеллектуальные нарушения. Из-за отставания вовлеченных конечностей в развитии по мере роста ребенка формируются скелетные деформации.

Эпилепсия

Паралич Тодда возникает после эпилептического припадка, проявляется центральными гемипарезами, реже – монопарезами разной степени выраженности. Симптом сохраняется на протяжении 1-2 суток, затем сила мышц постепенно восстанавливается. Патологическое состояние чаще наблюдается после длительного эпистатуса, вторично-генерализованных приступов и пароксизмов джексоновской эпилепсии.

Кожевниковская эпилепсия имеет вторичный характер, развивается на фоне энцефалита Расмуссена, клещевого энцефалита, нейросифилиса. Встречается при опухолях, инсультах, туберкулезного менингоэнцефалите, других заболеваниях. Наряду с простыми парциальными приступами и миоклониями проявляется гемипарезом, депрессиями, фобиями, иногда – психопатическими нарушениями.

Паразитозы

Аспергиллез может манифестировать лихорадкой и общемозговыми симптомами или проявлениями, напоминающими ОНМК. Неврологический дефицит формируется уже в первые дни после дебюта заболевания, гемипарез дополняется дизартрией, сглаженностью носогубной складки, онемением лица. При быстром прогрессировании возможны нарушения сознания.

Другие причины

Симптом может обнаруживаться при следующих патологиях:

• Синдром Стерджа-Вебера. Врожденный ангиоматоз проявляется сосудистыми пятнами на коже лица, образованием ангиом на теле и оболочках мозга. Из-за преимущественно гомолатерального характера поражения в числе двигательных расстройств преобладают гемипарезы.
• Родовые травмы. Причиной нарушения становится внутричерепное кровоизлияние в проводящие пути или двигательные отделы мозга на фоне травмы во время родов. Слабость мышц присутствует с рождения.
• Гипертоническая энцефалопатия. Легкий гемипарез наблюдается при пирамидном синдроме. Может дополняться цефалгией, головокружениями, снижением когнитивных способностей, психоэмоциональными расстройствами.

Гемипарез иногда диагностируется при тетраде Фалло и расслаивающей аневризме аорты. В первом случае слабость мышц формируется после одышечно-цианотических приступов, во втором – является результатом ишемии головного мозга вследствие надрыва стенки аорты, образования гематомы и сдавления артериальных ветвей.

Последствия и осложнения

При параличах и парезах осложнения возникают со стороны опорно-двигательного аппарата:

• контрактуры суставов;
• патологические установки;
• артрозы;
• формирование порочных поз;
• атрофия мускулатуры.

Контрактуры суставов являются вторичными и выраженность их зависит от тяжести заболевания и возраста больного. Сначала контрактуры развиваются рефлекторно (от сокращения мышц на фоне длительного возбуждения), а потом становятся постоянными из-за дистрофических изменений в мышцах, связках и сухожилиях. Комбинация различных контрактур формирует у больных порочную позу. Двигательные установки проявляются вынужденным положением конечности из-за чрезмерно высокого тонуса мышц. Пример двигательной установки — эквинусная установка стопы, которая формируется вследствие тяги икроножной мышцы и камбаловидной мышцы. При болезни Литтля больной часто падает, поэтому получает травмы (гематомы, переломы).

Прогноз

Восстановление функций зависит от тяжести повреждения нервной системы. В связи с этим в итоге возможны компенсация неврологических нарушений, частичная компенсация или формирование стойких синдромов.

Четвертая часть пациентов передвигается самостоятельно, остальные не могут обходиться без ходунков или инвалидной коляски. При хорошем лечении дети с параплегиями или гемиплегиями доживают до возраста зрелости и проживают практически нормальную жизнь. Эффективность реабилитации при спастической диплегии зависит от того, насколько выражены двигательные нарушения и сохранен интеллект. Если с раннего детства проводилась активная реабилитация, человек может приобрести профессию. Если сохранены умственные способности, то они хорошо адаптированы в социальной жизни. При наличии эпилептических припадков прогноз ухудшается.

При тетраплегии, сопровождающейся нарушением глотания и необходимостью кормлении через гастростому, продолжительность жизни резко уменьшается. Наследственные заболевания с поражением пирамидной системы (болезнь Штрюмпеля) медленно прогрессируют и имеют благоприятный прогноз в отношении жизни. Однако трудоспособность больных в начале болезни ограничена, а по мере прогрессирования утрачивается.

Лечение

Лечение ОНМК будет включать в себя первую неотложную помощь и последующую терапию. Дальнейшая терапия состоит из ряда мероприятий для нормализации и поддержки работы головного мозга. Врач сообщает больному о том, как принимать ноотропы при ОНМК и другие медикаменты, особенности питания пациентов с ОНМК, клинические рекомендации при ОНМК. Лечение острых нарушений мозгового кровообращения включают базисную и специфическую терапию. Базисная терапия содержит следующие мероприятия:

• Восстановление и поддержание функции дыхания.
• Поддержание оптимального артериального давления, сердечно-сосудистой деятельности. Больному вводятся внутривенно препараты (лабеталол, никардипин, нитропруссид натрия) по показаниям, используют для коррекции артериального давления анаприлин, энаприлин, каптоприл, эсмолол. Гипотензивная терапия зависит от вида инсульта – геморрагического или ишемического.
• Лечение отека мозга.
• Борьба с судорогами, внутричерепной гипертензией, различными неврологическими осложнениями.

Специфическая терапия включает:

• Проведение внутривенного или внутриартериального тромболиза в зависимости от времени появления первых симптомов заболевания. Назначается аспирин, по показаниям антикоагулянты.
• Поддержание оптимального артериального давления.
• В определенных случаях проводится хирургическая операция по удалению гематомы мозга, применяется метод гемикраниэктомии для декомпрессии мозга.

Лечение ОНМК проводится в условиях стационара. Чем быстрее больному будет оказана медицинская помощь, тем выше шанс на выздоровление.

Порядок оказания медицинской помощи

Объем медицинской помощи при ОНМК или инсульте будет зависеть от тяжести состояния пациента. Важно попасть в больницу как можно скорее. Если причиной инсульта является тромб, то необходимо в течение 3-х часов после начала нарушения мозгового кровообращения принять антитромботическое средство для уменьшения последствий.

Лечение ОНМК происходит в стационаре, его длительность составляет от двух недель (при поражении легкой степени). Пациенту назначают инфузионную терапию, препараты для стабилизации давления, лекарственные средства для нормализации работы нервных клеток. В дальнейшем пациенту понадобится курс реабилитации для восстановления утраченных навыков или адаптации к новым условиям жизни. Реабилитация – очень важная часть лечения. Именно реабилитационные мероприятия, при регулярном выполнении, способствуют возобновлению работоспособности.

В Юсуповской больнице можно пройти полный курс лечения ОНМК и инсульта, включая неотложную помощь и курс реабилитации. В больнице работают лучшие неврологи, кардиологи, хирурги Москвы, доктора наук, врачи высшей категории, которые имеют большой опыт успешного лечения данных состояний. Больница оборудована всем необходимым для скорейшего и качественного выздоровления пациентов.

Искусственная вентиляция легких при ОНМК

При поступлении пациента с ОНМК или инсультом врач оценивает адекватность самостоятельного дыхания и уровень кислорода в крови. Если у пациента низкий уровень сознания, имеется риск аспирации, высокие показатели внутричерепной гипертензии, ему требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Также ИВЛ проводится при:

• Нарушении центральной регуляции дыхания;
• Непроходимости трахеобронхиального дерева;
• Тромбоэмболии лёгочной артерии.

Лечение капельницей (инфузионная терапия)

Инфузионная терапия начинает проводиться с момента поступления пациента с ОНМК или инсультом. Назначают раствор натрия хлорида 0,9%. При ОНМК достаточно часто возникает гиповолемия (снижение объема крови), устранить которую помогает инфузионная терапия. Также инфузия необходима для контроля водного баланса в организме. Инфузионную терапию отменяют постепенно, после подтверждения нормализации уровня электролитов и других элементов в анализе крови.

Нормализация давления крови

Первые трое суток являются критическими после ОНМК. В этот период возможны повторные нарушения или развитие обширного инсульта. Сейчас необходимо стабилизировать состояние пациента и реагировать на любые изменения. Одними из важных показателей являются внутричерепное давление и артериальное давление. Показатели уровня давления не должны превышать допустимую норму или быть ниже нормы. Поэтому контроль давления проводится постоянно. Для нормализации показателей вводят специальные препараты сначала внутривенно, а в дальнейшем переходят на таблетированную форму лекарств.

Устранение судорожного синдрома

При ОНМК высокий риск появления судорог. Тем не менее, профилактику данного состояния не проводят. Противосудорожные препараты назначают непосредственно при появлении судорожного синдрома. Препараты применяют перорально или внутривенно.

Использование нейропротекторов и ноотропов

Важным направлением лечения ОНМК и инсульта является восстановление поврежденной нервной ткани и защита здоровой ткани от распространения «сосудистой катастрофы». Лечение выполняют с помощью нейрорепарантов и нейропротекторов.

Особенности питания

В случае нарушения глотания пациенту назначают питание через зонд. В начале лечения пища содержит необходимые элементы для поддержания функционирования организма, сочетаясь с инфузионной терапией. Калорийность пищи увеличивается постепенно. В дальнейшем способ приема пищи будет зависеть от тяжести поражения головного мозга. В курс реабилитации пациентов после ОНМК и инсультов входит восстановление навыков самообслуживания, поэтому при должном усилии и возможностях больного он может снова самостоятельно питаться. Пища должна быть разнообразной, содержать все необходимые микроэлементы и витамины, то есть соответствовать принципам рационального питания.

Список источников

• Студеникин В. М., Шамансуров Ш. Ш. Неонатальная неврология (коллективная монография). М.: Медфорум, 2014. 120–135.
• Семенова К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. М.: Кодекс, 2007.
• Немкова С. А., Заваденко Н. Н., Медведев М. И. Современные принципы ранней диагностики и комплексного лечения перинатальных поражений центральной нервной системы и детского церебрального паралича. Методическое пособие. М., 2013. 76 с.
• Мартынова, Г.П. Острые вялые параличи у детей. Алгоритмы диагностики и тактика ведения – Методические рекомендации для врачей-педиатров, инфекционистов и неврологов / Красноярск, 2013. – 48 с.