Статьи ›

МЕТОДИКА БЛОКАДЫ НЕРВОВ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Невралгия полового нерва

Невралгия (нейропатия) полового нерва (син. половая невралгия, половая нейропатия, невралгия срамного нерва) – одна из причин хронической тазовой боли. Развивается при поражении, компрессии или раздражении полового нерва. Основной симптом – боль в области заднего прохода, промежности, наружных половых органов, усиливающаяся в положении сидя.

Половой нерв (син. срамной нерв) является одним из основных тазовых нервов. Он иннервирует следующие области:

  • аноректальную (область заднего прохода);
  • промежность;
  • наружные половые органы.

Половой нерв может поражаться в нескольких местах по ходу его следования через таз:

  • при выходе из большого седалищного отверстия под грушевидной мышцей (редко);
  • в области седалищной ости в пространстве между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками (наиболее часто – 70% случаев);
  • в области канала Алькока (син. Половой канал) – между листками фасции внутренней запирательной мышцы (20% случаев).

Половая невралгия (нейропатия) встречается как у женщин, так и у мужчин.

image Половой нерв

Половая невралгия развивается при повреждении, компрессии или раздражении полового нерва.

Возможные причины:

  • длительное пребывание в положении сидя;
  • при некоторых видах спортивной активности: велоспорт, верховая езда. При выполнении некоторых упражнений, например, становая тяга, приседания с большим весом;
  • при хронических запорах;
  • после хирургических операций на органах таза;
  • при переломах костей таза;
  • травматизация нерва во время родов;
  • генитальный герпес (постгерпетическая невралгия);
  • при доброкачественных и злокачественных новообразованиях (опухолях) в непосредственной близости от полового нерва.

Во многих случаях выявить причину не удается.

В настоящее время при постановке диагноза врачи используют так называемые Нантские критерии (приняты мультидисциплинарной рабочей группой во французском городе Nantes в 2006 г.). Выделено 5 основных (обязательных) симптомов:

  1. Боль в зоне иннервации полового нерва (от ануса до наружных половых органов, включая промежность).
  2. Боль преимущественно возникает в положении сидя. При этом сидение на унитазе не вызывает боли.
  3. Боль не беспокоит по ночам. Если пациент жалуется на боль в течение ночи, то необходимо обследование для исключения компрессии полового нерва опухолью.
  4. Отсутствие объективных расстройств чувствительности. Это объясняется тем, что зона иннервации полового нерва перекрывается другими нервами (например, задним кожным бедренным нервом и др.). При обнаружении чувствительных расстройств нужно исключить поражение крестцовых нервных корешков (например, грыжей поясничного межпозвонкового диска) или крестцового нервного сплетения.
  5. Боль проходит при проведении диагностической блокады полового нерва.

Дополнительные критерии:

  1. Жгучая, стреляющая, колющая боль; ощущение онемения (характеристики нейропатической боли).
  2. Непереносимость тесной (облегающей) одежды, нижнего белья.
  3. Ощущение инородного тела в прямой кишке или влагалище.
  4. Ухудшение боли в течение дня (к вечеру).
  5. Преимущественно односторонняя боль. Двустороння боль не исключает диагноза.
  6. Боль провоцируется дефекацией (чаще всего не сразу, а через несколько минут).
  7. Повышенная чувствительность при пальпации в области седалищной ости при пальцевом ректальном или вагинальном исследовании.
  8. Нейрофизиологические данные.

Дополнительные симптомы, не относящиеся непосредственно к поражению полового нерва, но не исключающие диагноза половой невралгии:

  1. Боль в ягодичных областях в положении сидя (возможно связана со спазмом грушевидной мышцы, под которой проходит половой нерв; либо спазмом внутренней запирательной мышцы).
  2. Отраженная боль по ходу седалищного нерва.
  3. Боль по внутренней поверхности бедра (по ходу запирательного нерва).
  4. Боль в надлобковой области (связана со спазмом мышцы, поднимающей задний проход).
  5. Учащенное мочеиспускание.
  6. Боль после эякуляции.
  7. Боль после полового акта.
  8. Эректильная дисфункция.

Диагноз устанавливается методом исключения: необходимо в первую очередь исключить заболевания органов таза, брюшной полости, для чего может потребоваться консультация гинеколога, уролога, проктолога, проведение дополнительных исследований (МРТ, УЗИ, МСКТ).

  • Модификация двигательной активности. Избегать активности, которая вызывает появление боли: езда на велосипеде, верховая езда, приседания и др. Ограничить пребывание в положении сидя, чаще делать перерывы. Сидеть на кольцевидных или полукруглых подушках. Сидеть с сохранением поясничного лордоза (использовать валики под поясницу).
  • Лечение запоров.
  • Физическая терапия (физ.реабилитация): упражнения для мышц тазового дна и других мышц таза (упражнения типа Кегеля, например), растяжки, миофасциальный релиз, йога и др.
  • Медикаментозное лечение. Могут помочь следующие препараты: нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты центрального действия (препараты расслабляющие мускулатуру), габапентиноиды (прегабалин, габапентин). При сильных болях – опиоды. Дозировка и длительность применения определяется врачом индивидуально.
  • Блокады полового нерва. Блокада нерва проводится под контролем ультразвука, рентгена или компьютерной томографии. В нашей клинике возможно применение всех трех видов контроля, но преимущество отдается методу компьютерной томографии, как наиболее точному и безопасному. Для проведения блокады используются местноанестезирующие препараты (лидокаин, бупивакаин и др.) и глюкокортикоиды в виде взвеси (препараты, обладающие выраженным противовоспалительным и противоотечным действиями). Во время проведения блокады также выполняется гидродиссекция – создание дополнительного пространства вокруг нерва за счет введения жидкости (анестетика или физраствора). Обычно выполняется три блокады с промежутками в четыре недели.

В настоящее время также изучаются возможности применения препаратов гиалуроновой кислоты, ботулотоксина для лечения половой нейропатии.

МЕТОДИКА БЛОКАДЫ НЕРВОВ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

18.09.13

ОБОРУДОВАНИЕ И ПРЕПАРАТЫ

При проведении блокады нервов необходимы следующие принадлежности: 1) интубационная трубка для борьбы с обструкцией дыхательных путей; 2) дыхательный мешок и маска для искусственного дыхания; 3) прибор для измерения АД и пульса; 4) набор для сердечно-легочной реанимации; 5) диазепам по 2,5 мг и раствор фенобарбитала для внутривенного введения на случай судорог; 6) антигистаминные препараты на случай легких аллергических реакций и адреналин — на случай тяжелых; 7) 5-30 мг эфедрина на случай гипотензии при угнетении сердечно-сосудистой деятельности, при этом нижним конечностям придают возвышенное положение и внутривенно вводят жидкости. Контролируют АД и, если возможно, записывают ЭКГ. Целесообразен также контроль цвета кожи, пульса, дыхания и потоотделения.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Водно-масляную эмульсию (1:1) лидокаина и прилокаина гидрохлорида можно применять в виде крема для местной анестезии. Например, эмульсию наносят на кожу и слизистую оболочку перед меатотомией и разделением сращений половых губ (за 1 ч).

МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА

Рис.1. Анатомические взаимоотношения

Анатомические взаимоотношения. Межреберные нервы проходят под соответствующим ребром снаружи от внутренней грудной фасции. После прохождения угла ребра нерв направляется в реберной борозде между наружными и внутренними межреберными мышцами, располагаясь ниже межреберной артерии и вены. Техника. Больного укладывают на бок, руку на стороне обезболивания заводят за голову. Пальпируют нижний край ребра сразу после реберного угла. Вводят тонкую иглу вертикально, пока она не упрется в нижнюю половину ребра. Свободной рукой оттягивают кожу вместе с введенной иглой вниз, пока не появится ощущение, что конец иглы соскальзывает с ребра. Проводят иглу еще на 3 мм — до ощущения щелчка. Затем направляют иглу кверху на 2-3 см под нижним краем ребра. Оттягивают поршень шприца, чтобы исключить попадание иглы в сосуд или плевральную полость. Вводят 5 мл анестетика, предпочтительно 0,5% раствор бупивакаина с адреналином. Если ребро трудно пальпируется или если ввести иглу слишком глубоко, может возникнуть пневмоторакс, вплоть до напряженного.

БЛОКАДА НЕРВОВ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Блокаду нервов полового члена применяют при операциях на нем. Блокада предотвращает также эрекцию, которая наблюдается при общем обезболивании (Seftel et al., 1994).

Рис.2. Правый и левый дорсальные нервы полового члена отходят от полового нерва

Правый и левый дорсальные нервы полового члена отходят от полового нерва, проходят под лобковым симфизом, пенетрируют подвешивающую связку полового члена и располагаются под глубокой фасцией (фасция Бака). Техника. Пальпируют лобковый симфиз. Вводят короткую иглу 22-го калибра по одну сторону от срединной линии в точке, соответствующей 10 ч условного циферблата, до достижения нижнего края симфиза. Иглу оттягивают назад и проводят под ним. Протыкают фасцию Бака. После контрольного оттягивания поршня вводят 10 мл 1% раствора лидокаина. Аналогичным образом вводят раствор в направлении на 2 ч.

БЛОКАДА ПОДВЗДОШНО-ПАХОВОГО, ПОДВЗДОШНО-ПОДЧРЕВНОГО, БЕДРЕННО-ПОЛОВОГО НЕРВОВ ПРИ ОРХИПЕКСИИ И ПЛАСТИКЕ ГРЫЖИ

Обычно отбирают больных старше 16 лет. Больной не должен принимать пищу или жидкость в течение 12 ч до операции. Желательно побрить операционное поле и ввести препарат в предоперационной, чтобы он успел подействовать.

Рис.3. Анатомические взаимоотношения

Анатомические взаимоотношения. Подвздошно-подчревный нерв происходит из сегментов ТХц и Lt и выходит через поперечную мышцу живота медиальнее от передней верхней подвздошной ости. Подвздошно-паховый нерв происходит из сегмента Lb проходит несколько ниже и параллельно подвздошно-подчревному нерву и направляется между наружной и внутренней косой мышцами живота. Бедренно-половой нерв берет начало из сегментов Lt и Ln, проходит по поверхности большой поясничной мышцы и над паховой связкой делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь входит в паховый канал позади семенного канатика. Для интракорпоральной блокады полового члена на его основание накладывают жгут, вводят 20-25 мл 1% раствора лидокаина в пещеристое тело с помощью венозной иглы-бабочки. Через 1 мин жгут снимают.

Рис.4. Перед блокадой подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при операциях

Техника. Перед блокадой подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при операциях на мошонке пальпируют передне-верхнюю подвздошную ость, отмечают точку, расположенную на 2,5-3 см медиальнее и на 2-3 см ниже ее. По игле 22-го калибра длиной 4 см, проведенной до касания внутренней поверхности подвздошной кости, вводят 5-7 мл 1% раствора бупивакаина (или смесь из равных частей 0,5% бупивакаина и 1% лидокаина). Раствор продолжают вводить, вытягивая иглу. Инъекцию повторяют более медиально, вводя 5-7 мл раствора под фасцию 3 мышечных слоев. Для блокады бедренно-полового нерва в качестве ориентира пальпируют лобковый бугорок и вводят 5-7 мл раствора анестетика в мышцы латеральнее, медиальнее и краниальнее от него. Дополнительно инфильтрируют подкожную клетчатку латеральнее до паховой складки и медиальнее до срединной линии для анестезии кожи, иннервируемой половым нервом и промежностными ветками заднего кожного нерва бедра. В качестве альтернативы можно выполнить проводниковую блокаду подчревного и подвздошно-пахового нервов, вводя на уровне подвздошного гребня 0,5% раствор бупивакаина с помощью 8-сантиметровой иглы 22-го калибра для люмбальной пункции. Вводят 10 мл анестетика в область внутреннего пахового кольца в точке, расположенной на 2 см медиальнее и на 2 см каудальнее передневерхней подвздошной ости. Иглой протыкают апоневроз наружной косой мышцы живота (что ощущается как щелчок), оттягивают поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд. Половину раствора вводят над апоневрозом, другую половину — под апоневроз.

БЛОКАДА НЕРВОВ ЯИЧКА

Для блокады нервов яичка нужно встать справа от больного. Яичко подтягивают вниз, чтобы расслабить поднимающую его мышцу. Левой рукой захватывают семенной канатик, расположив большой палец спереди, а указательный — сзади у основания мошонки. Семенной канатик инфильтрируют 1% раствором лидокаина без адреналина иглой 25-го калибра длиной 5 см, которую продвигают в направлении указательного пальца. В качестве альтернативы семенной канатик инфильтрируют над лобковым симфизом по выходе его из наружного пахового кольца.

БЛОКАДА ПОЛОВОГО НЕРВА

Рис.5. Половой нерв выходит из сегментов SII, SIII, Sff, проходит латеральнее

Анатомические взаимоотношения. Половой нерв выходит из сегментов SII, SIII, Sff, проходит латеральнее и дорсальнее седалищной ости и крестцово-остистой связки и делится на нижний прямокишечный и промежностные нервы. Блокаду полового нерва следует выполнять на уровне седалищной ости.

Рис.6. Больного укладывают, как для литотомии, вводят указательный палец в прямую кишку

Техника. Больного укладывают, как для литотомии, вводят указательный палец в прямую кишку и пальпируют седалищную ость. Делают желвак на коже на 2-3 см кзади и медиальнее седалищного бугра. Вводят иглу 20-го калибра длиной 12-15 см с 10-миллилитровым шприцем в заднелатеральном направлении, чтобы проткнуть ею крестцово-остистую связку. Положение конца иглы, ее соприкосновение с седалищным бугром контролируют указательным пальцем. Оттягивают поршень шприца и, убедившись в том, что игла не в просвете сосуда, вводят 5-10 мл местного анестетика латерально и под седалищный бугор для блокады нижней ветви полового нерва. Затем продвигают иглу медиальнее седалищного бугра и вводят 10 мл местного анестетика. Далее иглу продвигают на 2-3 см в седалищно-прямокишечную ямку и вводят 10 мл анестетика, после чего направляют иглу назад и латерально к седалищному бугру, протыкают седалищно-остистую связку и, убедившись, что игла не в сосуде, вводят 5-10 мл анестетика. Аналогичным образом выполняют блокаду на другой стороне.

ТРАНССАКРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Рис.7. В пространстве между двумя листками, выстилающими крестцовый канал

Анатомические взаимоотношения. В пространстве между двумя листками, выстилающими крестцовый канал, располагается богато васкуляризированная жировая ткань. Это пространство является продолжением поясничного эпидурального; оно содержит задние ветви крестцовых нервов, которые выходят из задних крестцовых отверстий и иннервируют ягодицы, и передние, выходящие из передних крестцовых отверстий и иннервирующие промежность и отчасти ноги. Техника (см. раздел, посвященный имплантации электростимулятора мочевого пузыря). После премедикации больного укладывают на живот, под таз подкладывают подушку. Пальпируют и помечают обе задние верхние подвздошные ости. Из точки, отстоящей на 1,5 см медиальнее и на 1,5 см краниальнее той, которая соответствует локализации 1-го крестцового отверстия, проводят линию вдоль наружного края промежуточного крестцового гребня. Остальные 3 крестцовых отверстия располагаются по этой линии с интервалом 2 см от 1-го отверстия.

Рис.8. После премедикации больного укладывают на живот

Подкожно вводят анестетик до образования желвака. Иглой для люмбальной пункции 22-го калибра длиной 12 см с мандреном прокалывают кожу перпендикулярно поверхности до соприкосновения с краем выбранного отверстия. Резиновую метку на игле отводят от кожи на 1,5 см. Слегка оттягивают иглу и вводят ее под углом 45е каудально и медиально, чтобы она проникла в отверстие до уровня резиновой метки на глубину 1,5 см. Вводят 1,5-2 мл местного анестетика. Для полной каудальной анестезии вводят 15-25 мл. К возможным осложнениям относятся введение анестетика в субарахноидальное пространство или в крупное венозное сплетение.

БЛОКАДА НЕРВОВ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ (по Нэшу-Шинохаре [Nash-Shinohara])

Рис.9. Сосудисто-нервные пучки проникают в предстательную железу в заднем отделе

Анатомические взаимоотношения. Сосудисто-нервные пучки проникают в предстательную железу в заднем отделе ее основания в точках, примерно соответствующих 5 и 7 ч условного циферблата. Техника. Больного укладывают на бок. Готовят 10-миллилитровый шприц с иглой для люмбальной пункции 22-го калибра длиной 16 см. Набирают раствор, состоящий из равных частей (50:50) 1% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина. Под контролем УЗИ в двухмерном режиме ректальным датчиком раствор анестетика вводят в область сосудисто-нервного пучка у основания предстательной железы, латеральнее места ее соединения с семенными пузырьками с каждой стороны.

Комментарий У. Маккея (W. McKay)

В этом кратком и легко читаемом разделе представлены сведения, которые трудно найти в какой-либо одной книге. В большинстве руководств в разделах, посвященных блокаде нервов, вопросы анатомии мочеполовой системы обычно не рассматриваются. Становится все более очевидным, что проводниковая анестезия не только позволяет выполнить операцию, но и снимает боль после нее на длительное время. Появляется все больше данных о том, что больные, перенесшие операцию под проводниковой анестезией, значительно легче переносят боль после повторных операций. Возможно, это связано с подавлением структур в задних рогах спинного мозга, которые активируются болевыми импульсами и «запоминают» боль. Я все больше убеждаюсь в том, что больные, которым операция была выполнена под проводниковой анестезией, легче переносят послеоперационный период и испытывают меньший дискомфорт, чем оперируемые под общей анестезией. Это подтверждают также данные литературы. Хотелось бы добавить еще один штрих к сказанному о проводниковой анестезии. Вы укрепите доверие больного к вам и повысите шансы на успешное проведение блокады нервов, если сделаете первый укол безболезненно. Для этого я пользуюсь иглами самых малых калибров, например 27-го или 30-го, а также изменяю pH раствора в зависимости от местного анестетика. Так, при использовании лидокаина к 10 мл раствора анестетика добавляю 1 мл натрия бикарбоната (из расчета 1 ммоль на 1 мл). Этого нельзя делать при выборе бупивакаина, так как он выпадает в осадок при добавлении натрия бикарбоната. В этом случае можно сначала использовать щелочной раствор лидокаина для инфильтрации, а затем выполнить блокаду бупивакаином.

Анатомия пояснично-крестцового сплетения и нервов нижней конечности

Анатомия пояснично-крестцового сплетения и нервов нижней конечности

Хорошее знание анатомии пояснично-крестцового сплетения и анатомических взаимоотношений сплетения с различными структурами организма человека является важным для регионарного анестезиолога для выполнения успешных блокад.

Нервы нижней конечности исходят из поясничного и крестцового сплетений [1-7].

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение образовано передними ветвями первых четырех поясничных нервов (рис. 1).

Рисунок 1. Поясничное сплетение образовано передними ветвями первых четырех поясничных нервов.

Строение

Первый поясничный нерв получает ветвь от последнего грудного нерва ( DXII ), и разделяется на верхнюю и нижнюю ветви . Верхняя ветвь делится на подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. Второй поясничный нерв получает нижнюю ветвь от первого поясничного нерва и дает начало двум нервам: бедренно-половому нерву и кожному нерву бедра. Оставшиеся второй, третий и четвертый нервы делятся на вентральные и дорсальные ветви. Вентральные ветви второго, третьего и четвертого нервов объединяются, формируя запирательный нерв; а дорсальные ветви тех же поясничных нервов соединяется, формируя бедренный нерв.

Формирование и локализация

Сплетение имеет форму треугольника с верхушкой расположенной вдоль тел позвонков, основание — по линии соединения передней верхней подвздошной ости, паховой связки и лобкового бугорка. Сплетение проходит между двумя пучками большой поясничной мышцы.

Анастомозы

Помимо описанных выше нервов, поясничные нервы соединяются с симпатическим стволом посредством серых и белых соединительных ветвей ( rami communicantes ).

Ветви поясничного сплетения ( рисунок 2)

Поясничное сплетение дает начало коллатеральным и терминальным ветвям. Коллатеральные ветви иннервируют квадратную мышцу поясницы, а также большую и малую поясничные мышцы. Терминальные ветви — это подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, кожный нерв бедра, запирательный нерв и бедренный нерв.

Рисунок 2. Ветви поясничного сплетения.

Подвздошно-подчревный нерв (T12- L1)

Подвздошно-подчревный нерв выходит из верхнего отдела латерального края большой поясничной мышцы, идет косо к подвздошному гребню по передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Затем он прободает заднюю часть поперечной мышцы живота и разделяется на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная ветвь (подвздошная) прободает внутреннюю и наружную косые мышцы, и распределяется в коже ягодичной области. Передняя кожная ветвь (подчревная) идет кпереди между внутренней косой и поперечной мышцами. Затем она проходит через внутреннюю косую и становится кожной после прохождения через фасцию наружной косой мышцы. Кожная ветвь иннервирует кожу подчревной области.

Подвздошно-паховый нерв ( T12- L1)

Начало, ход и расположение подвздошно-пахового нерва такое же, как у подвздошно-подчревного, только подвздошно-паховый нерв расположен ниже подвздошно-подчревного нерва.

Бедренный кожный нерв (L2)

Бедренный кожный нерв выходит с латерального края большой поясничной мышцы и пересекает нижнюю часть квадратной мышцы поясницы и подвздошную мышцу, поворачивая в ее фасцию по направлению к передней верхней подвздошной ости. Затем он выходит под паховой связкой на бедро по передней поверхности портняжной мышцы, где нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь делится на ветви, снабжающие кожу передней и боковой поверхности бедра. Задняя ветвь (ягодичная) иннервирует кожу ягодичной области и заднюю поверхность бедра.

Бедренно-половой нерв ( L2)

Бедренно-половой нерв проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы в ее фасции; затем он продолжается по наружной границе общей подвздошной артерии и наружных подвздошных сосудов (направляя вазомоторные нити к ним). Затем он разделяется на две ветви на различном уровне выше паховой связки: половая ветвь, которая проходит через паховое кольцо и обеспечивает иннервацией мошонку или большие половые губы, и бедренную ветвь, которая направляет ветви к надчревной и наружной подвздошной артериям, к внутренней косой и поперечной мышцам. Затем нерв проходит ниже паховой связки, располагаясь латерально по отношению к бедренной артерии и проходит через решетчатую фасцию, снабжая кожу треугольника Scarpa .

Запирательный нерв ( L2- L3- L4 передние отделы)

Запирательный нерв спускается вдоль медиального края большой поясничной мышцы; пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вдоль латеральной стенки малого таза впереди запирательных сосудов. Затем он входит в запирательный канал, где нерв делится на терминальную и коллатеральную ветви. Коллатеральные ветви – это два суставных нерва, которые иннервируют тазобедренный сустав, а мышечная ветвь снабжает наружную запирательную мышцу.

Терминальные ветви

Передняя ветвь

Передняя ветвь спускается впереди наружной запирательной мышцы и короткой приводящей мышцы; затем она разделяется на три мышечные ветви, иннервирующие тонкую мышцу, короткую приводящую мышцу и длинную приводящую мышцу; до ответвления нерва к последней мышце передняя ветвь отдает большую кожную ветвь, которая спускается к колену по медиальному краю длинной приводящей мышцы, затем проходит через ее фасцию и соединяется с подкожным нервом, распределяясь в коже по большеберцовой поверхности конечности и коленного сустава.

Задняя ветвь

Задняя ветвь проходит через наружную запирательную мышцу и спускается между этой мышцей и короткой приводящей мышцей; она иннервирует запирательную наружную мышцу, короткую приводящую мышцу и коленный сустав.

Добавочный запирательный нерв ( L3- L4)

Добавочный запирательный нерв присутствует в 10% случаев. Он идет вместе с запирательным нервом до запирательного канала, а затем отделяется от него и идет по внутренней стороне подвздошно-гребешкового возвышения. Окончание нерва варьирует: он может соединяться с бедренным нервов, снабжая кожу медиальной поверхности бедра; а иногда заканчивается в капсуле коленного сустава.

Бедренный нерв ( L2- L3- L4 задние отделы)

Бедренный нерв формируется из дорсальных отделов L 2, L 3, L 4 в теле большой поясничной мышцы. Это самая большая ветвь поясничного сплетения . Нерв выходит из мышцы по ее боковой поверхности, спускается в углубление, ограниченное большой поясничной и подвздошной мышцами, покрытое подвздошной фасцией. Это углубление исчезает вблизи паховой связки. Затем бедренный нерв идет вниз по поверхности большой поясничной мышцы; он истончается и проходит под паховой связкой латерально к бедренной артерии, выходя на бедро. Пересекая паховую связку, нерв отдает четыре терминальные ветви; иногда эти ветви четко не выделяются, но ветви могут различаться по иннервируемой области.

Терминальные ветви бедренного нерва располагаются в двух различных плоскостях:

  • Поверхностная ветвь: наружный и внутренний мышечно-кожный нерв.
  • Глубокая ветвь: нерв для четырехглавой мышцы бедра и кожный нерв.

Наружный мышечно-кожный нерв

Наружный мышечно-кожный нерв разделяется на мышечные ветви для верхней половины портняжной мышцы и на три кожные ветви: верхняя кожная прободающая ветвь, средняя кожная прободающая ветвь и внутренняя кожная ветвь подкожного нерва.

Верхняя и средняя кожные прободающие ветви : эти ветви берут начало под портняжной мышцей; затем они проходят через ее фасцию, первая в верхней трети, последняя в средней трети мышцы. Они иннервируют кожу передней поверхности бедра.

Внутренняя кожная ветвь подкожного нерва: эта ветвь разделяется еще на две ветви: a) Поверхностная ветвь или добавочная ветвь внутренней подкожной вены. Эта ветвь проходит через широкую фасцию в среднем отделе бедра и идет вдоль подкожной вены по медиальной стороне колена; b) Глубокая ветвь или добавочная ветвь бедренной артерии. Ветвь входит во влагалище бедренных сосудов и идет вместе с бедренной артерией до канала Hunter , где она становится подкожной и распределяется по медиальной стороне колена.

Эти две ветви (поверхностная и глубокая) соединяются с кожной ветвью запирательного и подкожного нерва, формируя сплетение, иннервирующее кожу ноги и латеральную поверхность колена.

Внутренний мышечно-кожный нерв

Внутренний мышечно-кожный нерв разделяется на кожную и мышечную ветви. Мышечные ветви проходят позади бедренной артерии, иннервируя гребенчатую мышцу и длинную приводящую мышцу. Кожные ветви в дальнейшем разделяются еще на две ветви, которые идут спереди от бедренной артерии; проходя через решетчатую фасцию, иннервируя медиальную поверхность проксимального отдела бедра. Они также дают ветви к коленному суставу.

Четырехглавый нерв

Четырехглавый нерв снабжает четыре головки четырехглавой мышцы бедра. А именно:

  • Нерв к прямой мышце бедра.
  • Нерв к латеральной широкой мышце бедра.
  • Нерв к промежуточной широкой мышце бедра (бедренный).
  • Нерв к медиальной широкой мышце бедра, который спускается вместе с подкожным нервом к верхушке треугольника Scarpa , где нерв покидает подкожный нерв и входит в мышцу; отдавая ветви к промежуточной широкой мышце бедра и ветви к коленному суставу.

Подкожный нерв

Подкожный нерв идет впереди бедренной артерии из треугольника Scarpa до канала Hunter . Затем он проходит в нижнем отделе апоневротической выстилки канала и спускается по медиальной поверхности колена позади портняжной мышцы до суставной линии колена. Затем нерв проходит через широкую фасцию, разделяясь на коллатеральную и терминальную ветви.

Коллатеральные ветви

  1. Бедренная кожная ветвь (медиальная сторона бедра и колена).
  2. Большеберцовая кожная ветвь (медиальная поверхность голени).
  3. Суставная ветвь (медиальная поверхность коленного сустава).

Терминальные ветви

  1. Подколенная ветвь (передняя поверхность колена).
  2. Большеберцовая ветвь — идет вместе с подкожной веной, иннервирует медиальную сторону передней поверхности стопы, медиальную лодыжку и тибиотарзальное сочленение.

Коллатеральные ветви бедренного нерва

  1. Ветви к подвздошной и поясничной мышцам .
  2. Ветви к бедренной артерии, которые берут начало чуть выше паховой связки и идут вместе с артерией до середины бедра.
  3. Верхне-наружный кожный нерв бедра — является непостоянным; обычно соединяется с латеральным кожным нервом бедра.

Анастомозы бедренного нерва: Кожные ветви бедренного нерва объединяют:

  • Кожный нерв бедра .
  • Запирательный нерв (кожная ветвь).
  • Поверхностный малоберцовый нерв (ветвь общего малоберцового нерва).

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение формируется пояснично-крестцовым стволом и первым, вторым и третьим крестцовыми нервами (рисунок 3). Пояснично-крестцовый ствол идет вниз по крылу крестца и крестцово-подвздошному сочленению к большому седалищному отверстию, где соединяется с первым крестцовым нервом. Крестцовые нервы уменьшаются в размере сверху вниз; они входят в таз через переднее крестцовое отверстие (первый крестцовый нерв проходит через верхний край грушевидной мышцы, второй крестцовый нерв проходит впереди мышцы, а третий идет по ее нижней границе) направляясь к плоской связке. Сплетение по форме напоминает треугольник с основанием у крестцовых отверстий и верхушкой у седалищного отверстия.

Рисунок 3. Крестцовое сплетение формируется пояснично-крестцовым стволом и первым, вторым и третьим крестцовыми нервами.

Локализация и взаимоотношения

Крестцовое сплетение четко связано с половым сплетением. Оно располагается на передней поверхности тела грушевидной мышцы и покрыто тазовой фасцией. Тазовая фасция отделяет сплетение от подчревных сосудов и тазовых органов.

Анастомоз

  • С поясничным сплетением.
  • С половым сплетением.
  • С симпатическим стволом.
  • С подчревным сплетением.

Ветви крестцового сплетения

Есть 6 коллатерльных ветвей и одна терминальная ветвь крестцового сплетения.

Коллатеральные ветви

  • Нерв к внутренней запирательной мышце: берет начало из брюшных отделов четвертого и пятого поясничного нервов, первого крестцового нерва. Он покидает таз через большое седалищное отверстие и возвращается обратно через малое седалищное отверстие; затем он выходит на тазовую поверхность внутренней запирательной мышцы, где и заканчивается.
  • Верхний ягодичный нерв: происходит из дорсального отдела четвертого и пятого поясничного нервов и первого крестцового нерва. Он покидает таз через большое седалищное отверстие выше грушевидной мышцы вместе с верхними ягодичными сосудами, делится на верхнюю (иннервирует срединную и малую ягодичные мышцы) и нижнюю ветви (иннервирует те же мышцы, заканчивается в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра).
  • Нерв к грушевидной мышце: происходит из дорсальных отделов второго крестцового нерва и идет по передней поверхности мышцы.
  • Нерв к верхней близнецовой мышце: берет начало из вентральных отделов сплетения, покидает таз через большое седалищное отверстие, спускается и входит в мышцу.
  • Нерв к квадратной мышце бедра и нижней близнецовой мышце: происходит из вентральных отделов четвертого и пятого поясничного нервов и первого крестцового нерва; он покидает таз через большое седалищное отверстие, проходит по передним поверхностям мышц и дает ветвь к тазобедренному суставу.
  • Задний кожный нерв бедра, известный также как «малый седалищный нерв»: происходит из дорсальных отделов L4- S2, выходит из таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы. В ягодичной области он делится на две ветви:

A. Нижний ягодичный нерв (LS-S1-S2): идет по глубокой поверхности большой ягодичной мышцы.

B. Ветвь к задней поверхности бедра и ноги (S2): ветвь спускается под большой ягодичной мышцей с нижней ягодичной артерией, идет вниз по задней поверхности бедра под широкой фасцией и над длинной головкой двуглавой мышцы бедра к подколенной ямке. Здесь ветвь нерва пронизывает глубокую фасцию и идет вниз в середине задней поверхности ноги. По ходу нерв отдает кожную ягодичную ветвь, которая огибает нижний край большой ягодичной мышцы и идет по направлению вверх, иннервируя кожу нижней ягодичной области, и отдает промежностную ветвь, иннервирующую кожу промежности, кожу мошонки у мужчин и кожу больших половых губ у женщин; заканчивается терминальной ветвью, которая соединяется с икроножным нервом.

Терминальная ветвь крестцового сплетения

Большой седалищный нерв – это продолжение верхушки крестцового сплетения. Это самый большой нерв в организме человека, имеющий ширину от 1 до 2 см.

Ход нерва: нерв покидает малый таз через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы; спускается по задней поверхности бедра до подколенной ямки, где разделяется на две терминальные ветви: общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Соотношение: в большом седалищном отверстии нерв располагается латерально по отношению к нижней ягодичной артерии, внутренним половым сосудам и нервам, запирательному внутреннему и малому седалищному нерву. В ягодичной области нерв спускается между бугристостью седалищной кости и большого вертела вместе с нижней ягодичной артерией и кожной ветвью малого седалищного нерва. Нерв располагается на близнецовых мышцах, внутренней запирательной и квадратной мышце бедра, покрыт большой ягодичной мышцей. На бедре он идет в сопровождении нижней ягодичной артерии, лежит на большой приводящей мышце, и пересекает косо длинную головку двуглавой мышцы бедра. Затем он лежит спереди на фасции, которая объединяет эту мышцу с полуперепончатой мышцей. На верхнем крае подколенной ямки он разделяется на две конечные ветви.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает семь коллатеральных ветвей для иннервации мышц задней поверхности бедра.

  • Верхний нерв к полуперепончатой мышце.
  • Нерв к длинной головке двуглавой мышцы бедра.
  • Нижний нерв к полусухожильной мышце.
  • Нерв к полуперепончатой мышце .
  • Нерв к большой приводящей мышце.
  • Нерв к короткой головке двуглавой мышцы бедра (он покидает большой седалищный нерв на середине бедра).
  • Нерв к коленному суставу (он берет начало также на передней стороне от большого седалищного нерва или от нерва к короткой головке двуглавой мышцы бедра, заканчивается на латеральной стороне коленного сустава).

Терминальные ветви

Седалищный нерв разделяется на две терминальные ветви: большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв. Это разделение имеет место в большинстве случаев на верхушке подколенной ямки, но может происходить в любой точке между крестцовым сплетением и нижней третью бедра.

Общий малоберцовый нерв (наружный подколенный нерв)

Общий малоберцовый нерв – это латерально расположенная терминальная ветвь большого седалищного нерва; он иннервирует мышцы и кожу переднебоковой поверхности ноги и тыльной поверхности стопы.

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается косо по латеральной стороне подколенной ямки к малоберцовой кости ближе к медиальному краю двуглавой мышцы бедра; огибает шейку малоберцовой кости между длинной малоберцовой мышцей и костью, разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы.

Коллатеральные ветви

  • Суставная ветвь к коленному суставу: начинается на уровне подколенной ямки и распространяется по латеральной поверхности коленного сустава.
  • Латеральный икроножный кожный нерв: иннервирует кожу задней и боковой поверхностях ноги.
  • Малоберцовый анастомозный нерв (добавочный икроножный нерв): идет от латеральной головки икроножной мышцы к средним отделам конечности и соединяется с икроножным нервом.
  • Верхний нерв к большеберцовой передней мышце: снабжает верхнюю связку большеберцовой передней мышцы.

Терминальные ветви

A . Поверхностный малоберцовый нерв (мышечно-кожный нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается по латеральной поверхности малоберцовой кости между участками прикрепления длинной малоберцовой мышцы. В нижней трети ноги он проходит через глубокую фасцию и затем разделяется на две терминальные ветви: внутреннюю и наружную ветвь. По ходу нерва нерв также отдает коллатеральные ветви.

Коллатеральные ветви

  • Ветвь к длинной малоберцовой мышце.
  • Ветвь к короткой малоберцовой мышце.
  • Кожная ветвь: к латеральной лодыжке, соединяется с добавочным икроножным нервом.

Терминальные ветви

  • Внутренняя ветвь: делится в нижнем отделе голеностопного сустава на три ветви (медиальную, промежуточную и латеральную), формируя дорсальные коллатеральные нервы большого пальца стопы, второго пальца и медиальную коллатеральную ветвь третьего пальца; соединяется с глубоким малоберцовым нервом.
  • Наружная ветвь: разделяется на дорсальные пальцевые ветви, иннервирующие латеральный коллатеральный нерв третьего пальца стопы, коллатеральные нервы четвертого пальца и медиальную коллатеральную ветвь пятого пальца. Нерв соединяется с икроножным нервом, отправляет кожные ветви к коже тыльной поверхности стопы.

B. Глубокий малоберцовый нерв (передний большеберцовый нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв начинается в месте бифуркации общего малоберцового нерва между малоберцовой костью и верхней частью длинной малоберцовой мышцы; идет косо кпереди ниже длинного разгибателя пальцев к межкостной мембране, где нерв проходит вместе с передней большеберцовой артерией. Затем нерв спускается с артерией в промежутке, сформированном передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, после прохождения ниже кольцевой связки нерв делится на две терминальные ветви: наружную и внутреннюю ветви.

Коллатеральные ветви

  • Мышечные ветви к передней группе мышц конечности (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, третья малоберцовая мышца и собственный разгибатель большого пальца).
  • Суставная ветвь: к передней поверхности голеностопного сустава.

Терминальные ветви

Наружная ветвь проходит снаружи ниже дорсальной артерии стопы. Затем она пересекает дорсальную артерию предплюсны ниже короткого разгибателя пальцев, в котором она заканчивается. Нерв отдает суставные ветви и тонкие ветви, которые входят в каждое межкостное пространство. Заканчивается вариабельно: может соединяться с поверхностным малоберцовым нервом, может соединяться с первой межкостной ветвью, или может заканчиваться в коже проксимальнее первого межпальцевого промежутка.

Большеберцовый нерв (внутренний подколенный нерв)

Большеберцовый нерв – это самая большая ветвь из двух терминальных ветвей седалищного нерва; он снабжает мышцы задней поверхности ноги и подошвенной поверхности стопы. Нерв спускается по задней поверхности бедра, перекрываясь мышцами подколенного сухожилия; проходит через центр подколенной ямки. В пределах подколенной ямки он располагается ниже глубокой фасции и латерально по отношению к подколенным сосудам. Нерв пересекается сводом наружной подкожной вены. Затем идет вместе с подколенными сосудами ниже свода камбаловидной мышцы и с задними большеберцовыми сосудами до промежутка между медиальной лодыжкой и пяточной костью, где нерв делится ниже рассеченной связки на медиальный и латеральный подошвенный нервы. В верхнем участке по ходу нерв покрыт икроножными мышцами; в нижней части — покрыт кожей, поверхностной и глубокой фасциями.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает несколько мышечных ветвей:

  • Медиальные и латеральные ветви к икроножной мышце.
  • Нерв к камбаловидн ой мышц е.
  • Нерв к подошвенной мышце (появляется на верхушке подколенной ямки).
  • Нерв к подколенной мышце и к межкостной мембране (покидает большеберцовый нерв на уровне межсуставной линии; проходит ниже подколенной мышцы и затем отдает ветвь к проксимальному малоберцово-большеберцовому суставу, а также несколько небольших сосудистых ветвей. Нерв заканчивается как нерв к межкостной мембране ближе к дистальному концу конечности.)
  • Нерв к задней большеберцовой мышце.
  • Нерв к длинному сгибателю пальцев.
  • Нерв к длинному сгибателю большого пальца.

Суставные ветви

  • К коленному и голеностопному суставам.

Кожные ветви

  • Икроножный нерв (большеберцовый подкожный нерв) спускается между двух головок икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию примерно на середине задней поверхности ноги вместе с наружной подкожной веной. Он посылает малоберцовую анастомозную ветвь от общего малоберцового нерва.

Затем нерв идет вниз вблизи латерального края пяточного сухожилия в промежуток между латеральной лодыжкой и пяточной костью. Проходит кпереди ниже латеральной лодыжки заканчиваясь на латеральной стороне стопы.

Нерв иннервирует кожу в области латеральной лодыжки, латеральной пяточной поверхности, кожу стопы и пятого пальца.

  • Медиальная пяточная ветвь

Это большая ветвь, которая покидает большеберцовый нерв проксимальнее медиальной лодыжки; она проходит через рассеченную связку, иннервируя кожу медиальной и задней стороны пятки.

Терминальные ветви: Разделения большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки или немного дальше ниже пяточного канала.

Внутренний подошвенный нерв

От начала под рассеченной связкой нерв проходит под футляром мышцы, отводящей большой палец стопы, вместе с подошвенной артерией. На уровне ладьевидной кости он разделяется на две терминальные ветви.

Внутренняя ветвь: следует за внутренней подошвенной артерией (артерия располагается латеральнее нерва) вдоль медиального края сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Ветвь заканчивается как внутренний коллатеральный подошвенный нерв.

Наружная ветвь: проходит ниже сухожилия длинного сгибателя большого пальца и заканчивается, отдавая пальцевые подошвенные нервы к первому, второму и третьему межкостным пространствам (первый и второй пальцевые нервы дают веточку к первой и второй червеобразным мышцам, соответственно). Первый пальцевой нерв иннервирует соседние поверхности большого и второго пальцев ноги, второй пальцевой нерв поверхности второго и третьего пальцев, а третий пальцевой нерв — третьего и четвертого пальцев. Третий пальцевой нерв получает ветвь от латерального подошвенного нерва.

Коллатеральные ветви внутреннего подошвенного нерва

  • Кожные ветви: к коже в области пятки и к коже медиальной подошвенной области.
  • Суставные ветви: они иннервируют суставы предплюсны и плюсны.
  • Мышечные ветви: иннервируют мышцу, отводящую большой палец стопы, короткий сгибатель пальцев и короткий сгибатель большого пальца.

Наружный подошвенный нерв

Наружный подошвенный нерв идет косо кпереди, сопровождаясь латеральной подошвенной артерией, до латеральной стороны стопы, располагаясь между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. На уровне пятой плюсневой кости нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. До его деления нерв иннервирует квадратную мышцу подошвы и мышцу, отводящую мизинец стопы.

Терминальные ветви наружного подошвенного нерва

Поверхностная ветвь: она расщепляется на внутреннюю и наружную ветви.

a ) Внутренняя ветвь: иннервирует латеральную поверхность четвертого пальца стопы и медиальную поверхность пятого пальца.

b ) Наружная ветвь: иннервирует латеральную поверхность пятого пальца, короткий сгибатель мизинца стопы, мышцу, отводящую мизинец стопы и мышцу, противопоставляющую мизинец.

Глубокая ветвь: она идет медиальнее глубокой поверхности сухожилий мышц-сгибателей. Иннервирует третью и четвертую червеобразные мышцы, все межкостные и мышцу, приводящую большой палец (косую и поперечную головки).

Вывод

Внутренний подошвенный нерв идет подобно срединному нерву руки, а ход латерального подошвенного нерва напоминает ход локтевого нерва.

Ссылки

  1. Testut L., Jacob O. Tratado de Anatomia Topografica con Aplicaciones Medicoquirurjicas, Tomo II. Barcelona, Espana, Salvat, 1982, pp 307-356.
  2. Sunderland S. Nervios Perifuricos y sus Lesiones. Barcelona, Espana, Salvat, 1985, pp 932-1016.
  3. Brown D.L. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia, PA, W.B. Saunders Company, 1996, pp 279-291.
  4. Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain (ed 2). Philadelphia, PA, JB Lippincott Com­pany, 1998, pp 419-441.
  5. Bernstein R.L., Rosemberg A.D. Manual of Orthopedic Anesthesia and Related Pain Syndromes. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 1993, pp 201-242.
  6. Rouviere H., Delmas A. Anatomia Humana, Tomo 3. Masson, 1996, pp 469-492.
  7. Rohen J.W., Yokochi C. Atlas Fotogr а fico de Anatomia Humanaqq. Madrid, Espana, Harcout Brace SA Capitulo IX, 1994, pp 444-472.
  8. Carlos Sforsini, Jaime A. Wikinski. Anatomical review of the lumbosacral plexus and nerves of the lower extremity// Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2006) 10, 138-144

Впоследнее время, особенно во франко- и испаноязычных медицинских кругах, значительно из­менился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза.

Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным» [1], поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую афферентную и эфферентную ин­нервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие [2].

Как пример можно привести возникновение синдрома болезненного мочевого пузыря [3] (не интерстици­ального цистита — это разные вещи, ниже будет объяснено, почему), у пациенток с аденомиозом или синдром раздраженного кишечника (СРК).

Связано это с феноменом т.н. перекрестной сенсибилизации [2]. Большинство тазовых органов получают сенсорную и моторную иннервацию через n.pudendus [2, 4]. Кроме того, в некоторых случаях эти органы имеют представительство в одних и тех же, или соседних центрах головного мозга [5]. Подробнее этот вопрос также будет рассмотрен ниже.

Во-вторых, все более преобладает точка зрения о снижении роли воспалительных заболеваний в патогенезе синдрома хронической тазовой боли (СХТБ). В настоящее время основную роль, по мнению французских коллег, играют миофасциальные (спастические) синдромы мышц тазового дна и нейропатия полового нерва, который неофициально называют king of perineum — «король промежности» [6, 7].

В-третьих, изменилась терминология: все чаще вместо термина «синдром хронической тазовой боли» используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции» [3, 8-10].

Мы надеемся, что на I Международном конгрессе по тазовым болям и дисфункциям, который состоится в Амстердаме, будет принята единая терминология.

В рамках настоящей статьи не представляется возможным рассмотреть все болевые синдромы и дисфункции органов малого таза, поэтому предлагаем обратить внимание на синдромы органов женского малого таза, имеющие отношение к практике уролога, то есть, на урогинекологические синдромы.

Болевые синдромы:

  1. синдром болезненного мочевого пузыря;
  2. нейропатия полового нерва;
  3. миофасциальные синдромы.

Нарушения накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря:

  1. гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) с детрузорной гиперактивностью;
  2. гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря;
  3. недержание мочи при напря­жении

СИНДРОМ БОЛЕЗНЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

По мнению экспертов ESSIC J. Nordling и J. Van der Merwe термин «синдром болезненного мочевого пузыря» должен заменить термин «интерстициальный цистит», однако согласно точке зрения эксперта SIFUD G. Amarenco «синдром болезненного мочевого пузыря» и «интерстициальный цистит» — два различных патологических процесса со схожими клиническими проявлениями [11, 12].

Интерстициальный цистит (ИЦ) обусловлен первичным повреждением уротелия с не вполне выясненной этиологией. Вследствие этого повреждения, недостаточности гликозаминогликанового слоя, уроплакина — lamina propria подвергается воздействию агрессивных компонентов мочи, ионов калия, например. В результате этого и возникает болевой синдром, прогрессирующее снижение емкости мочевого пузыря, Гуннеровская язва и характерные морфологические изменения в уротелии. Сенсибилизация мочевого пузыря, проявляющаяся увеличением количества рецепторов, аффилированных с С-волокнами — TRPV1,4, P2X3, SUV2 (периферическая сенсибилизация) и снижением болевого порога (центральная сенсибилизация) — в случае ИЦ вторична [3, 9, 12-15].

Что касается синдрома болез­ненного мочевого пузыря, то это, по мнению G Amarenco, состояние обусловлено как раз перекрестной сенсибилизацией мочевого пузыря, вследствие поражения соседних органов, например — толстой кишки (СРК) или матки при аденомиозе. В этом случае количество рецепторов С-волокон также увеличивается, происходит центральная сенсибилизация — но это следствие патологического процесса в другом органе. Патологические изменения в собственной пластинке уротелия могут вызвать повреждение зонтичных клеток, подобное ИЦ — но в этом случае оно будет вторично [3, 4, 8, 15-18].

Клинический случай

Пациентка 38 лет, не рожавшая. Обратилась по поводу длительно существующей (3 года) дизурии, поллакиурии, ноктурии, болевого синдрома с локализацией в области уретры, иррадиацией в правую нижнюю конечность. Были проведены неоднократные курсы антибактериальной терапии по поводу U. urealitycum. Посевы мочи стерильны, общие анализы мочи — без изменений.

Проведенная цистоскопия выявила визуальные признаки лейкоплакии в области треугольника Льето .

Патоморфологическое исследование: данных за лейкоплакию не выявлено.

Пациентке выполнена ТУР измененного участка в области треугольника Льето. После операции состояние несколько улучшилось, однако через месяц вернулось к ситуации, предшествовавшей вмешательству. На момент осмотра заполнение дневника мочеиспускания продемонстрировало 41 микцию в сутки, средний объем мочеиспускания — 37 мл.

Пациентка осмотрена совместно с профессором Э. Ботраном (LAvancee Perinneal-Pain Clinic, Aixen-Provence).

Обследование выявило аденомиоз, повышение тонуса правой внутренней обтураторной мышцы, болезненность в триггерной точке m. obturatorius int.

По экспертному мнению профессора Ботрана, в данном случае имеет место синдром болезненного мочевого пузыря, вызванный перекрестной сенсибилизацией вследствие аденомиоза и отягощенный миофасциальной реакцией правой внутренней обтураторной мышцы. Кроме того, вследствие нейрогенного воспаления в lamina propria уротелия, вызванного перекрестной сенсибилизацией, у пациентки имеется повреждение уротелия.

Патогенез этого состояния может быть следующим. Аденомиоз, как и любое другое состояние, вызывающее хронический болевой синдром, приводит к снижению порога болевой чувствительности. Это хорошо продемонстрировано в эксперименте на крысах, названном pressure paw vocalization test [19]. Суть его в следующем: были взяты две группы крыс, у одной вызывался хронический болевой синдром введением химического реагента под кожу спины, другая группа оставалась интактна. Через месяц проводили тест, сдавливая специальным устройством крысам обеих групп лапку. Определялся порог вокализации, т е когда крысы начинали пищать. Так вот, до начала исследования порог у крыс обеих групп был одинаковый. Но через месяц, в группе крыс с хронической болью вокализация возникала при гораздо более слабом давлении на лапу, по сравнению с интактными крысами. Это представляется вполне логичным. Боль — сигнал о повреждении тканей. Если боль стала хронической, значит, головной мозг не предпринял действий, достаточных для ликвидации причины боли. Следовательно, необходимо снизить болевой порог, чтобы мотивировать ЦНС на более активные действия. Следующий этап — периферическая сенсибилизация. В пораженном органе увеличивается продукция фактора роста нервов (ФРН, NGF) [20]. Это приводит к увеличению количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами. Основная роль С-волокон — передача хронических болевых импульсов. Соответственно, увеличение их количества приводит к усилению болевого синдрома в пораженном органе. Однако, как мы уже обсуждали, органы малого таза имеют перекрестную иннервацию и в данном случае, количество рецепторов к С-волокнам увеличивается не только в эндо- и миометрии, но и в уротелии [21].

Кроме того, у этой пациентки диагностирована миофасциальная реакция m. obturatorius int. dext. Сокращение мышц — нормальная реакция на боль. Однако длительно существующая боль приводит к спастическим сокращениям, которые, в свою очередь, вызывают болевой синдром за счет накопления лактата в мышце и компрессии нервных волокон. Как пример, можно привести piriformis-syndrome, когда m. piriformis вызывает компрессию n. pudendus [22-24].

Возвращаясь к осмотренной пациентке — для лечения аденомиоза она была направлена к гинекологу. Кроме того, с целью терапии синдрома болезненного мочевого пузыря было рекомендовано:

  1. катадолон 200 мг — для купирования болевого синдрома и центральной сенсибилизации;
  2. прегабалин — 75 мг 2 раза в день с постепенным титрованием дозы — для ликвидации периферической сенсибилизации;
  3. инъекция 100 ЕД ботулинического токсина в правую обтураторную мышцу под электромиографическим (ЭМГ) контролем;
  4. внутрипузырный электрофорез 200 ЕД ботулинического токсина;
  5. внутрипузырное введение гиалуроната натрия (УРО-ГИАЛ) с целью восстановления уротелия

Следует обратить внимание на эффективность, пусть и кратковременную, ТУР треугольника Льето. Как известно, основная афферентная иннервация мочевого пузыря локализована в области треугольника Льето — видимо ТУР временно вывела из строя окончания афферентных волокон.

НЕЙРОПАТИЯ ПОЛОВОГО НЕРВА

Основным симптомом нейропатии полового нерва является боль в одной или более областях, иннервируемых n. pudendus или его ветвями [25-29].

Это области прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий (рисунок 1). Одним из типичных симптомов является усиление боли в положении сидя и прогрессирование в течение дня.

Рисунок 1. Ветви полового нерва

Причины нейропатии обсуждаются полового нерва (ПН) до сих пор, но наиболее известной является компрессия полового нерва в канале Алкока [25, 28].

Другими причинами являются: piriformis-syndrome (рисунок 2), повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования. Поэтому, при любых хронических тазовых болях желательно проведение МРТ органов малового таза [22, 25].

Рисунок 2. Патогенез piriformis- syndrome

Также активно обсуждается роль вируса герпеса — косвенным доказательством является эффективность ацикловира и валацикловира в некоторых случаях нейропатии ПН [30].

Существуют т н Нантские критерии ПН, которые разработаны J. J. La- bat, R. Robert, G . Amarenco. Выделено пять основных критериев [25, 31]:

  1. боль на территории, иннервируемой половым нервом;
  2. преимущественная боль в положении «сидя»;
  3. боль не вызывает нарушения сна (т е не заставляет пациента просыпаться ночью);
  4. боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности;
  5. блокада полового нерва купирует болевой синдром

Обычно пациенты описывают боль при нейропатии ПН как нейропатическую, т е жжение, парестезии. Чаще всего боль локализуется с одной стороны. Весьма характерно ощущение инородного тела в прямой кишке [29].

Несколько слов об анатомии n. pudendus. В составе полового нерва имеются как афферентные, так и эфферентные волокна, что обусловливает сенсорные и двигательные нарушения соответствующих органов [28].

Половой нерв входит в малый таз на уровне S2-S4, проходит через f. piriformis, затем через канал Алкока и делится на 3 ветви.

Предполагается, что дисфункция полового нерва может привести к симптомам гиперактивного мочевого пузыря преимущественно сенсорного генеза, за счет повышения количества С-волокон в мочевом пузыре, а также за счет перекрестной сенсибилизации, о которой мы уже упоминали, в органах, получающих ту же иннервацию по причине конвергенции сенсорных путей в малом тазу [4, 20, 22].

Диагностика нейропатии ПН основана на указанных выше. Нантских критериях, кроме того, необходимо пальпировать триггерные точки m. piriformis и m. obturatorius для диагностики миофасциальных синдромов (рисунок 3).

Рисунок 3. Триггерная точка m. piriformis

В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda, т.к. при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения снижается (рисунок 4)

Рисунок 4. УЗ-признаки компрессии полового нерва

Лечение нейропатии полового нерва

Медикаментозное лечение обычно включает прегабалин, начиная с 75 мг два раза в сутки с титровкой дозы до 600 мг/сутки.

Для расслабления мышц используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами в заинтересованные мышцы. В случае положительного эффекта вводится ботулинический токсин под ЭМГ- контролем.

Для диагностики и лечения используется блокада полового нерва под рентгенологическим или УЗ- контролем. Обычно вводится 5 мл 0,5% бупивакаина с 80 мг триамцинолона- 3 инъекции.

Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии. В настоящее время используют трансглютеальный и трансшиоректальный доступы (рисунок 5).

Рисунок 5. Место разреза при трансглютеальном доступе и трансишио-ректальном доступе

По данным L.Ansell, основан­ным на ретроспективной оценке 170 пациентов через 1 год после декомпенсированного вмешательства, значительное улучшение было достигнуто у 44%, а улучшение — у 23%. Другие авторы сообщают о 62­70% эффективности [25, 26].

Показания к декомпресии полового нерва, ее методика требуют дальнейшего обсуждения и изучения.

МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ МАЛОГО ТАЗА

Миофасциальные синдромы или хроническая миофасциальная боль — это хронические болевые синдромы и дисфункции, вызванные хроническим спазмом мышечно-связочного аппарата малого таза [7, 23, 26, 32].

Эти синдромы достаточно широко распространены, однако редко диагностируются в урологической практике.

Например, Skootsky S. [33] сообщает о 30% пациентов с хронической тазовой болью, у которых были диагностированы миофасциальные синдромы в специализированных клиниках по лечению болевых синдромов, при этом Bar- toletti R. опубликовал данные о 5540 пациентах, страдающих СХТБ, обследованных в 28 итальянских урологических клиниках — миофасциальные синдромы выявлены только в 13,8% случаев [34].

Следовательно, необходимо более тщательно обследовать пациентов с хроническим циститом, хроническим простатитом, уретритом и т. п. с целью выявления нейропатических и миофасциальных синдромов.

Виды миофасциальных синдромов малого таза

  • Синдром леватора
  • Синдром внутренней обтураторной мышцы
  • Piriformis-синдром
  • Бульбокавернозный синдром

Синдром леватора Локализация боли (рисунок 6A):

  • боль в аноректальной области;
  • боль во влагалище;
  • боль в гипогастрии;
  • поллакиурия и императивные позывы на микцию;
  • усиление боли в положении сидя

По данным J. Rigaud этот синдром встречается в 100% случаев у пациентов с СХТБ обоих полов.

Синдром внутренней обтураторной мышцы (рисунок 6Б):

  • чувство инородного тела в прямой кишке;
  • боль в уретре;
  • боль в области вульвы

Piriformis-синдром:

  • боль в пояснице;
  • боль в промежности;
  • диспареуния;
  • эректильная дисфункция;
  • боль в ягодице и тазобедренном суставе;
  • боль при дефекации.

Бульбокавернозный синдром:

  • боль в промежности;
  • диспареуния;
  • синдром сексуального возбуждения без сексуальной стимуляции;
  • эректильная дисфункция;
  • боль у основания пениса.

Лечение:

  • анальгетики (катадолон);
  • габапентины;
  • бензодиазепины (если возможно — вагинальные суппозитории);
  • антидепрессанты (тразодон);
  • чрескожная электростимуляция (TENS);
  • инъекции анестетиков и глюкокортикоидов в вовлеченные мышцы (наропин 0,5% + дипроспан);
  • инъекции ботулинического токсина под ЭМГ-контролем (Porta M . A, Grabovskiy С.);
  • сакральная нейромодуляция

ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ С ДЕТРУЗОРНОЙ ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

Об этом виде ГАМПа написано достаточно, разработаны эффективные методы диагностики и лечения [35-37].

Препаратами выбора являются М-холинолитики, однако достаточно часто встречаются случаи недостаточной эффективности этих препаратов. Возможно, это обусловлено сочетанием ГАМП с детрузорной гиперактивностью и ГАМП с повышенной чувствительностью мочевого пузыря, который будет рассмотрен ниже.

ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ С ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Клинически этот вид ГАМП (который иногда называют «ГАМП без ГАМП») проявляется частым или даже постоянным ощущением позыва на мочеиспускание, но без императивных позывов и эпизодов ургентного недержания мочи М-холинолитики, как правило, неэффективны [4, 16, 38-41].

Уродинамические проявления:

  • снижение объема первого ощущения наполнения мочевого пузыря;
  • снижение объема первого позыва на мочеиспускание;
  • снижение максимальной цистометрической емкости;
  • отсутствие детрузорной гиперактивности и эпизодов недержания мочи;
  • положительный тест с холодной водой;
  • положительный тест с лидокаином

Этиология:

  1. нейропатия полового нерва;
  2. миофасциальные синдромы;
  3. перекрестная сенсибилизация уротелия при аденомиозе, СРК, аднексите;
  4. повреждение GAG-слоя уротелия

Патогенез

Так же, как и при синдроме болезненного мочевого пузыря, происходит увеличение количества С-волокон и аффилированных с ними рецепторов. Причем иногда клинические и уродинамические проявления обоих состояний идентичны. Возможно, это различные по степени выраженности проявления одного и того же процесса [21, 39].

Также большую роль играет центральная сенсибилизация. Именно поэтому эффективно применение тибиальной нейромодуляции, т. к. тибиальный нерв и половой нерв имеют одно и то же представительство в ЦНС [2, 38, 40].

Лечение:

  • прегабалин;
  • внутрипузырное применение анестетиков, оксибутинина;
  • внутрипузырный электрофорез анестетиков, глюкокортикоидов, ботулинического токсина;
  • внутрипузырное применение ванилоидов (резинифератоксина, капсаицина);
  • чрескожная электростимуляция (TENS) с размещением электродов на уровне S2-S4, (например, Neurotrack Pelvitone, режим 10 Гц, 200 мс, 30 — 40 минут в день);
  • сакральная нейромодуляция;
  • тибиальная нейромодуляция;
  • лечение нейропатии полового нерва и миофасциальных синдромов;
  • лазерная или электроабляция треугольника Льето [1];
  • гидробужирование мочевого пузыря

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ (СТРЕССОВАЯ ИНКОНТИНЕНЦИЯ)

Данная патология заслуживает рассмотрения в отдельной статье, поэтому мы коснемся только ее взаимосвязи с тазовыми дисфункциями и болевыми синдромами.

Речь идет об осложнениях имплантации синтетических слингов трансобтураторным доступом [42­44]. Достаточно часто (2-8%) после этой процедуры возникает болевой синдром, связанный с проведением и персистенцией импланта в обтураторной мышце, с компрессией веток обтураторного нерва и возникновением миофасциального обтураторного синдрома. Иногда, кроме болевого синдрома, возникает симптоматика ГАМП, которая весьма трудно купируется [45].

Возможным решением проблемы представляется использование новых видов слингов:

  • минислингов нового поколения (“JUST-SWING”) (рисунок 7) — они фиксируются титановым якорем в обтураторной мембране, не вовлекая мышцу;
  • биодеградирующих минислингов (например, матрица из полимолочной кислоты, полученная технологией электроспиннинга), импрегнированных факторами роста фибробластов

Рисунок 7. Минислинг с регулировкой натяжения «JUST-SWING»

Для терапии болевых синдромов после TVT-O хирургии возможно использование инъекций в обтураторную мышцу смесей из анестети­ков и глюкокортикоидов. При неэффективности — удаление импланта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика и лечение тазовых болевых синдромов и дисфункций представляется весьма актуальным и перспективным направлением в урологии. Активное внедрение современного подхода к тактике ведения пациентов с такими синдромами позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить затраты на лечение.

Следует также рассмотреть возможность организации специализированных кабинетов или отделений в составе ведущих урологических лечебных учреждений.

Ключевые слова: синдром хронической тазовой боли, женское недержание мочи, контроль мочевого пузыря, ощущение заполнения мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь, гиперактивность детрузора, патофизиология мочевого пузыря, уротелий, нейропатия, болевой синдром.

Keywords: сhronic pelvic pain syndrome, female incontinence, bladder control, bladder filling sensation, overactive bladder, detrusor overactivity, bladder pathophysiology, urothelium, neuropathy, pain syndrome.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Bodden-Heidrich R . Chronic pelvic pain syndrome-a multifactorial syndrome. Zentralbl Gynakol, 2001,123 (1) . Р. 10-7 .
  2. Malykhina A .P. Neural mechanisms of pelvic organ cross-sensitization. Neuroscience, 2007. 149 (3) . Р. 660-72.
  3. Mishell D.R ., Jr. Chronic pelvic pain in women: Focus on painful bladder syndrome/lnterstitial cystitis . J Reprod Med . 2006.51 (3 Suppl) . Р. 225-6, quiz 261-2
  4. Kuo Y.C., Kuo H .C. Potential factors that can be used to differentiate between interstitial cystitis/painful bladder syndrome and bladder oversensitivity in women Int J Clin Pract 66(2) Р 146-51
  5. Christianson, J A et al Convergence of bladder and colon sensory innervation occurs at the primary afferent level. Pain, 2007. 128 (3) . Р. 235-43.
  6. Montenegro M L et al Abdominal myofascial pain syndrome must be considered in the differential diagnosis of chronic pelvic pain Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2009. 147 (1) . Р. 21-4 .
  7. Nogueira A A et al Myofascial syndrome: a common and underdiagnosed cause of chronic pelvic pain in women Rev Bras Ginecol Obstet 2009 31 (9) Р. 425-6.
  8. Bjerklund Johansen T.E ., Weidner W. Understanding chronic pelvic pain syndrome Curr Opin Urol 2002 12 (1) Р 63-7
  9. Nickel J C Interstitial cystitis: a chronic pelvic pain syndrome Med Clin North Am 2004 88 (2) Р 467-81
  10. Liddle A D , Davies A H Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices Phlebology 2007 22(3): p 100-4
  11. Amarenco G , Leroi A M Physiology and evaluation of overactive bladder] Neurochirurgie 2003 49 (2-3 Pt 2): p 358-66
  12. Haab F , Hermieu J F , Amarenco G Interstitial cystitis Rev Prat, 2002 52(1): p 28-31
  13. Chung M .K . et al . The evil twins of chronic pelvic pain syndrome: endometriosis and interstitial cystitis . JSLS, 2002. 6(4): p . 311-4 .
  14. Chung M K , Chung R P , Gordon D Interstitial cystitis and endometriosis in patients with chronic pelvic pain: The «Evil Twins» syndrome . JSLS, 2005 . 9(1): p 25-9
  15. Clemens J.Q ., Markossian T. Comparison of economic impact of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and interstitial cystitis/painful bladder syndrome Urology, 2009 73(4): p 743-6
  16. Arya L A et al Evidence of bladder oversensitivity in the absence of an infection in premenopausal women with a history of recurrent urinary tract infections . BJU Int . 110 (2): p. 247-51.
  17. Rudick C.N . et al. Gender specific pelvic pain severity in neurogenic cystitis. J Urol, 187 (2): p ,715-24 .
  18. Alappattu M J Bishop M D Psychological factors in chronic pelvic pain in women: relevance and application of the fear-avoidance model of pain Phys Ther 91 (10): p 1542-50
  19. Kayser V., Guilbaud G . Increase in the threshold of a nociceptive test induced by naloxone in morphine-tolerant rats. Brain Res, 1985 . 344 (2): p. 360-4.
  20. Rukwied R . et al . NGF induces non-inflammatory localized and lasting mechanical and thermal hypersensitivity in human skin. Pain. 148 (3): p. 407­13
  21. Fujihara A et al Neuroselective measure of the current perception threshold of A-delta and C-fiber afferents in the lower urinary tract Int J Urol 18 (5): p 341-9
  22. Halpin R .J., Ganju A . Piriformis syndrome: a real pain in the buttock? Neurosurgery 2009 65 (4 Suppl): p A197-202
  23. Dalmau-Carola J Myofascial pain syndrome affecting the piriformis and the obturator internus muscle. Pain Pract. 2005. 5(4): p. 361-3 .
  24. Papadopoulos E C , Khan S N Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature Orthop Clin North Am, 2004 35 (1): p 65-71
  25. Stav K , Dwyer P L , Roberts L Pudendal neuralgia Fact or fiction? Obstet Gynecol Surv, 2009 64 (3): p 190-9
  26. Robert R et al Somatic perineal pain other than pudendal neuralgia Neurochirurgie, 2009 55 (4-5): p 470-4
  27. Robert R et al Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long-term evaluation Eur Urol 2005 47 (3): p 403-8
  28. Hruby S . et al. Anatomy of pudendal nerve at urogenital diaphragm — new critical site for nerve entrapment Urology 2005 66 (5): p 949-52
  29. Benson J. T. Griffis K . Pudendal neuralgia, a severe pain syndrome . Am J Obstet Gynecol. 2005 . 192 (5): p. 1663-8 .
  30. Amarenco G et al Perineal neuralgia Presse Med 1991 20 (2): p 71-4
  31. Labat J J et al Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria) Neurourol Urodyn 2008 27 (4): p 306-10
  32. FitzGerald M P et al Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness J Urol 187(6): p 2113-8
  33. Skootsky S A , Jaeger B , Oye R K Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice West J Med, 1989 151 (2): p 157-60
  34. Bartoletti R et al Prevalence, incidence estimation, risk factors and characterization of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients in Italy: results of a multicenter case-control observational study. J Urol, 2007. 178 (6): p . 2411-5; discussion 2415 .
  35. Dobrek L et al Current management and future perspectives of overactive bladder (OAB) pharmacotherapy Acta Pol Pharm 68 (6): p 807-21
  36. Starkman J S , Dmochowski R R Urgency assessment in the evaluation of overactive bladder (OAB) . Neurourol Urodyn. 2008. 27(1): p. 13-21.
  37. Ueda T et al Interstitial cystitis and frequency-urgency syndrome (OAB syndrome) Int J Urol 2003 10 Suppl: p S39-48
  38. Lowenstein L et al Observations relating to urinary sensation during detrusor overactivity Neurourol Urodyn, 2009 28 (6): p 497-500
  39. Liu H T , Kuo H C Urinary nerve growth factor levels are elevated in patients with overactive bladder and do not significantly increase with bladder distention Neurourol Urodyn, 2009 28 (1): p 78-81
  40. Digesu G A et al Bladder sensations during filling cystometry are different according to urodynamic diagnosis Neurourol Urodyn 2009 28 (3): p 191-6
  41. Yamaguchi O et al Defining overactive bladder as hypersensitivity Neurourol Urodyn 2007 26(6 Suppl): p 904-7
  42. Hazewinkel M .H ., Hinoul P., Roovers J. P. Persistent groin pain following a trans-obturator sling procedure for stress urinary incontinence: a diagnostic and therapeutic challenge Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009 20 (3): p 363-5
  43. Wolter C E et al Removal of transobturator midurethral sling for refractory thigh pain Urology 2008 72(2): p 461
  44. Vervest H A , Bongers M Y , van der Wurff A A Nerve injury: an exceptional cause of pain after TVT. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct . 2006. 17 (6): p 665-7
  45. Furuta A et al Association of overactive bladder and stress urinary incontinence in rats with pudendal nerve ligation injury Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2008 294 (5): p R1510-6
Attachment Size
1.08 MB

‹ Сравнительный анализ трех методик уретропластикя у пациентов с дистальной и стволовой формами гипоспадии Трансуретральная энуклеация предстательной железы (TUEB) — новый метод биполярной эндоскопической хирургии ДГПЖ ›

Поделиться
Отправить
Класснуть
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации